糖尿病肾病患者使用无糖透析液血液透析过程中发生低血糖的危险因素分析及预测模型建立

糖尿病肾病患者使用无糖透析液血液透析过程中发生低血糖的危险因素分析及预测模型建立

李华

陕西省榆林市第一医院  719000

摘要：近几年，随着社会经济的水平的提高，糖尿病肾病（ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）是终末期肾病病因之一，糖尿病患者中发生率为30％～40％。血液透析是治疗终末期肾病的常用方法，约90％患者需行血液透析。ＤＮ患者血液透析过程中并发症发生风险较非ＤＮ患者高，其中低血糖较常见。多次发生低血糖不仅降低交感神经兴奋性，减弱心脏压力反射及迷走神经，还可导致心肌、脑细胞不可逆性损害。因此，探讨低血糖发生的相关机制及危险因素对制定针对性干预措施有重要意义。血液透析中使用含葡萄糖透析液经弥散作用可及时补充人体血糖，避免低血糖发生。但目前关于ＤＮ患者使用无糖透析液血液透析过程中发生低血糖危险因素的研究较少。

关键词：糖尿病；肾病；无糖透析液血液透析；低血糖；危险因素；预测模型建立

引言

糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)是糖尿病常见的微血管并发症，主要与体内长期的高糖环境导致的肾脏结构和功能损害有关，已成为全球终末期肾脏疾病的主要原因。据流行病学调查显示，当前世界范围内糖尿病肾病患病人数占世界人口总数的8%~10%，预计2035年可增至5.92亿，我国DN的发病率也在逐渐升高。研究表明，循环系统和肾组织的持续性炎症是DN发展的重要病理生理学基础，炎症由DN中的代谢、生化和血流动力学的紊乱而激活，是DN发生发展的启动因子。肾脏炎性细胞的聚集形成了局部炎症微环境，能够促进炎症因子和纤维化因子的合成和释放，造成上皮-间充质转化，细胞外基质沉积，促进纤维化的形成。

1关注危险因素

高血压是诱导糖尿病患者发生微血管疾病的独立危险因素，尤其是收缩压升高可明显提高早期糖尿病肾病发生的风险。目前普遍认为早期糖尿病肾病是由肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活导致,因此我国指南建议,早期DKD患者血压应控制在130/80mmHg以下｡经研究亦认为患者的血压控制在134/82mmHg以下时,存在明确的延缓早期DKD进展的作用｡

血糖控制不佳是DKD的独立危险因素，也是早期DKD治疗的最大难点，在早期有效控制血糖，则可以减少糖基化终末产物的生成、降低尿微量蛋白的含量。其中空腹血糖升高提示机体微循环存在障碍、自由基代谢刺激增强，糖化血红蛋白升高提示患者既往血糖控制不佳，二者易诱发应激及炎症反应，促进血管内皮细胞改变、增大肾脏微血管病变的发生率。

2ACE、AGT基因多态性与糖尿病肾病（DKD）

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）异常在DKD患者肾小球血流动力学及肾小球、肾小管间质结构改变中起重要作用。与该系统相关的基因如血管紧张素转换酶（angiotensinconvertingen-zyme，ACE）、血管紧张素原（angiotensinogen，AGT）及血管紧张素Ⅱ受体1（angiotensinⅡreceptortype1，AGTR1）等对DKD的发生有重要影响。

ACE是RAAS系统发挥作用的一种关键酶。AGT则是一种由AGT基因编码表达，在肝脏中产生的蛋白，是RAAS系统中的关键底物。而AGTR1则为血管紧张素Ⅱ（angioten-sinⅡ，AngⅡ）的特异性受体，AngⅡ与之结合后通过RAAS系统发挥作用。ACE在DKD发病机制中扮演重要角色。当DM患者并发DKD时，肾小球中ACE表达量上升，过表达的ACE则可能使AngⅡ水平升高，最终导致肾小球损伤和蛋白尿发生。近几年研究发现，ACE、AGT、AGTR1基因多态性可能与糖尿病及其并发症的发生有关，ACEI/D、AGTM235T及AGTR1A1166C是常见的与DKD相关的基因。就RAAS系统基因多态性与DKD之间关系通过对符合标准的114项研究进行荟萃分析，发现ACE插入/缺失（I/D）基因多态性可能与东南亚2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的风险密切相关，并且可能对DKD起一定的保护作用。

3讨论

ＤＮ患者血液透析时因胰岛素分解代谢下降，食物吸收、摄取减少，易出现低血糖。34.4％～57.0％的ＤＮ患者血液透析过程中发生低血糖，其中无症状低血糖发生率为14％～17.8％。研究结果显示，120例ＤＮ患者1个月血液透析过程中低血糖发生率为48.33％，提示ＤＮ患者血液透析时低血糖发生率较高。因此，探寻ＤＮ患者血液透析过程中低血糖发生的危险因素，对制定针对性干预措施预防低血糖发生有重要意义。

年龄是糖尿病患者透析过程中低血糖发生的影响因素，体质量指数是人体肥胖、超重、消瘦的重要指标。研究结果显示，年龄＞60岁ＤＮ患者血液透析过程中低血糖发生风险是年龄≤60岁患者的1.152倍。研究结果显示，糖尿病血液透析过程中发生２次及以上低血糖者体质量指数明显低于发生１次低血糖和未发生低血糖者。研究结果显示，低血糖组年龄≥60岁、体质量指数＜24ｋｇ／ｍ

２比率均高于无低血糖组，年龄≥60岁、体质量指数＜24ｋｇ／ｍ２是ＤＮ患者使用无糖透析液血液透析过程中发生低血糖的影响因素；表明高龄、体质量指数低的ＤＮ患者使用无糖透析液血液透析过程中易发生低血糖，可能是由于随年龄增长，血糖调节能力下降，血糖水平下降时交感神经难以及时兴奋，从而影响升血糖激素分泌，增加低血糖发生风险；体质量指数过低可降低胰岛素调节能力，影响对血糖波动的敏感性，易发生无症状低血糖；而体质量指数高对低血糖反应阀值较大，低血糖发生风险相对较低，即使出现低血糖症状也相对较轻。提示高龄、体质量指数低的ＤＮ患者血液透析时宜选择含糖透析液，以减少低血糖发生。

血糖变异系数是临床常用血糖波动程度评价指标，其数值增大表明血糖水平波动较大。ＤＮ是严重糖尿病并发症，病情呈持续进展，肾功能进行性降低，甚至导致死亡。ＤＮ病程可一定程度上反映其病情严重程度，评价预后。口服降糖药是常用降血糖方法，有助于提高糖尿病患者长期血糖达标率。研究结果显示，低血糖组ＤＮ病程≥１年、口服降糖药及血糖变异系数≥0.26比率均高于无低血糖组，ＤＮ病程≥１年、血糖变异系数≥0.26、口服降糖药是ＤＮ患者使用无糖透析液血液透析过程中发生低血糖的影响因素。

血糖变异系数增高表明血糖波动大，血糖控制较差，可明显增加高血糖或低血糖风险。葡萄糖相对分子质量小，可自由穿过透析器膜，血液透析过程中可使人体葡萄糖快速流失（5.5ｇ/ｈ）。血液透析过程中若患者血糖水平低于透析液葡萄糖浓度，经弥散作用透析液中葡萄糖可迅速进入患者血液，因此，ＤＮ病程≥１年、使用口服降糖药及血糖变异系数≥0.26的ＤＮ患者血液透析时应选用含糖透析液，以预防低血糖发生。

目前针对ＤＮ患者血液透析过程中低血糖发生的研究较多，但尚缺少量化评估系统。根据低血糖发生的影响因素构建量化预测模型有重要意义。研究根据ＤＮ患者使用无糖透析液血液透析过程中发生低血糖的影响因素构建预测模型，预测ＤＮ患者使用无糖透析液血液透析过程中发生低血糖的ＡＵＣ为0.834，灵敏度为86.11％，特异度为52.94％，表明该预测模型对ＤＮ患者使用无糖透析液血液透析过程中发生低血糖有较高预测价值，对临床预防低血糖的发生有重要意义。

结语

近年来对于早期 DKD 的认知在中西医中均有显著的发展，对早期 DKD 的未病先防亦受到更多的重视和推荐，在临床工作中,医师应通过中西医结合管理的模式，改善早期 DKD 患者整体状态、延缓肾损伤进展，以期为早期DKD 患者带来更多获益。根据低血糖发生的影响因素构建量化预测模型有重要意义。高龄、体质量指数降低、病程长、血糖变异系数大、口服降糖药是 ＤＮ 患者使用无糖透析液血液透析过程中发生低血糖的危险因素，据此建立的风险预测模型对其发生低血糖的预测价值较高。

参考文献

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