肝硬化腹水合并多重感染的1例病人护理

肝硬化腹水合并多重感染的1例病人护理

张丹

北京华信医院   100020

摘要：肝硬化合并上肝腹水是临床上的一种常见症状，肝硬化发展到失代偿期，表现为少量、中量或者大量腹水，腹水可引起明显腹胀，也可合并细菌感染，通过腹水穿刺进行细菌培养，确定引起感染的细菌。

【关键词】肝硬化；腹水；感染；细菌

Keywords  liver cirrhosis；ascites；infection;bacterium

1.病例介绍

患者，女，58岁。患者因间断腹胀3月，加重2周来我院消化科就诊。患者3月前无明显诱因出现腹胀，为全腹胀满感，程度中等，可忍受，伴咳嗽，咳黄粘痰，伴乏力、纳差，食欲较前下降约1/2。2周前患者腹胀进行性加重，发现腹部膨隆，伴纳差加重，食欲较前明显下降，乏力加重，尿量较前减少，具体量未计，伴排便少，1次/3-4天，大便干燥，颜色为黄色或墨绿色，伴胸闷、憋气，双下肢凹陷性水肿。3天前就诊于我院急诊，化验:血白细胞28.77Gpt/L，N 90.8%，HGB 107g/L，PLT 257Gpt/L，白蛋白19.9g/L，DBil 18.5umol/L，CRP187.23mg/L，PCT 0. 966ng/ml，BNP 989.7ng/L，凝血PT 15s，2023-1-16胸部高分辨CT（本院）：双肺多发渗出。2023-1-16腹部CT平扫（本院）:肝脏可疑多发稍低密度灶，肝脏钙化灶;胆囊术后改变?右肾结石，左肾钙化灶；子宫宫腔可疑轻度增宽；胃窦壁可疑增厚;腹盆腔大量积液，网膜饼形成，胃底周围肿大淋巴结，转移?腹盆部皮下水肿。考虑“腹腔积液”，予以腹腔穿刺置管。2023-1-16腹水化验（本院）:比重1.016，细胞总数1161Mpt/L，有核细胞16lMpt/L，单个核细胞比例57%，多个核细胞比例42%，白蛋白8.0g/L。腹水培养:可见葡萄球菌，考虑细菌性腹膜炎。结合检查结果可明确诊断：低钠血症、低蛋白血症、轻度贫血、肺部感染、肝功能异常、肝多发肿物、右肾结石。予以抑酸护胃、抗感染、补充白蛋白、保肝、纠正电解质紊乱，间断放腹水减压，同时给予利尿等治疗。2023-1-19因腹腔引流管脱出再次就诊于我院急诊，为进一步诊治收入我科。患者自发病来，精神、睡眠可，食欲差，小便较小，无尿频尿急尿痛，大便同前，腹腔引流穿刺处不断渗液，体重较前增加，具体不详。2023-1-19患者化验回报：白细胞24.86Gpt/L，N 89.9%，CRP126.0mg/L，予以泰能+万古霉素抗感染治疗，行腹腔穿刺术引流出淡黄色腹水1000ml。2023-1-21患者血化验回报：白细胞32.62Gpt/L，N 90.2%，CRP157.79mg/L，明确自发性细菌性腹膜炎。2023-1-27肺炎支原体抗体IGM：肺炎支原体抗体IGM阳性，肌酐70umol/L,肾小球滤过率59.4，考虑肾前性肾功能不全，测得周围静脉压为21.5cmH2O,夜间体温最高38℃,给予利尿治疗，给予适当补液扩容同时维持出入量略负平衡，给予阿奇霉素抗感染治疗同时给予物理降温。2023-1-31化验回报:白细胞28.0Gpt/L，N 87.2%，HGB 97g/L，PLT 7Gpt/L，CRP172.6mg/L，尿素15.9mmol/L,肌酸酐118.0umol/L,凝血酶原时间18.3sec，给予输新鲜冰冻血浆200ml,输前苯海拉明20mg肌肉注射，抗生素更改为美罗培南，维生素k1 10mg肌肉注射。2023-2-1腹水需养、厌氧均回报：培养5天无细菌生长。于2023-2-2 患者要求自行出院。

2.护理

2.1腹腔引流管护理：随时巡视病房，检查腹腔引流管有无脱出，打折，引流是否通畅，观察引流液颜色变化，量为多少，是否出入量维持平衡。第一次放腹水量不超过1000ml,防止诱发内环境紊乱，甚至诱发肝性脑病，放腹水期间密切观察患者的生命体征变化，放腹水的速度不宜过快，每天监测患者的体重和腹围，并用腹带将腹部包扎，松紧度适中。观察引流液颜色是否浑浊，有感染时，尽早给予抗生素抗感染治疗，引流液为红色时，及时告知医生，尽早腹水培养，对症治疗。

2.2腹胀护理：患者腹胀进行性加重，腹部膨隆严重，平卧时时常诉喘憋，尤其夜间喘憋严重，影响睡眠，日间喘憋时，协助患者端坐卧位，夜间时，协助患者无腹腔穿刺处的健侧卧位，适当抬高床头，患者背后垫以防褥疮侧身三角枕以固定，双脚踝处垫以纯棉薄被，持续给予床挡保护，随时巡视病房。

2.3皮肤护理:患者腹部膨隆，呈全腹胀满感，全身凹陷性水肿，伤口不易愈合。肝硬化腹水的患者凝血功能差，为病人注射时，严格无菌操作，注射完毕，按压针孔的时间适当延长，防止出血。患者腹部膨隆严重，生活完全不能自理，按时协助患者翻身叩背，嘱家属大小便后，保持臀部皮肤清洁、干燥，保持床单位整洁、无褶皱。患者双下肢凹陷性水肿严重，给予抬高下肢，减轻水肿症状，纯棉薄被垫以双脚脚跟处，防止压红，甚至压疮的产生。

2.4用药期间的护理:强化疾病相关知识，提高患者知识，增强患者信念。[1]口服药发药前认真执行三查七对，告知患者药物作用，按时服用。抗生素静点药物严格遵医嘱按时静脉输入，静滴时防止药液渗漏至血管外，以免引起刺激性疼痛，甚至造成静脉炎。来院后患者体温最高为38℃，诉腹痛、腹胀，我们确诊为肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎，应用单一的抗生素易产生耐药性，故主张联合用药。2023-1-19予以泰能+万古霉素抗感染治疗，2023-1-27肺炎支原体抗体IGM阳性，加用阿奇霉素抗感染治疗，2023-1-31抗生素更改为美罗培南，美罗培南属于时间依赖性的抗菌药物，应按时限用药，会增强抗菌效果改善临床疗效。[2]随后病人体温降至正常，腹痛、腹胀减轻，腹膜炎的症状消失，预后良好。

2.5饮食护理和出入量记录护理∶肝硬化患者由于长期营养不足或吸收不良饮食不当，加重腹腔积液。饮食应以高热量、优质蛋白质、高维生素、适量脂肪及易消化的清淡饮食为原则。良好的营养支持可改善患者的营养状况。[3]所以根据患者腹水的不同程度，选择合适的钠盐及优质蛋白质摄入量，蛋白质以鸡蛋、鸡肉、鱼、瘦肉为主的动物蛋白，肝功能明显损害、肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白为主，如豆制品，应严格记录每日液体的出入量和体重，以调整用药剂量。此患者肾前性肾功能不全，给予适当补液扩容同时维持出入量略负平衡，以减轻水肿情况。

2.6心理护理:肝硬化腹水患者病程长，生病过程痛苦，病人没有足够的心理准备，治愈的可能小，经济压力大，从而产生紧张恐惧的心理。因此，医护人员在换药和落实药物治疗的时候，加强和患者的沟通。简单介绍疾病相关知识和目前所有治疗和护理的意义，让其减少对医务人员的抗拒和不信任。[4]与患者家属一起给患者提供心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持乐观的心理。

2.6出院指导:患者病情平稳，出院自行服药。指导病人要按照医嘱服药，不得随意更改服药剂量和时间，如出现病情变化，及时就医。及时了解患者对疾病管理所处的行为改变阶段，评估对疾病的危险因素，评估患者存在的不良生活习惯以及与疾病的相关危险因素，激发患者主动参与以达到近期结果即形成良好的健康行为。[5]

3.小结

    肝硬化腹水合并感染是一种慢性，疗程长，愈后较差，呈进行性恶化晚期多有腹水、消化道出血、肝性脑病等严重并发症，病人负担重。我们经过大量的护理实践，总结出肝硬化腹水的治疗护理措施，有效控制病情，防止并发症的发生，改善患者的愈后。

参考文献：

[1]谢贵华，成忠莎，万艳平，柏晓玲，陆雅洁，滕娟，田茂琴，李业涛，易一乐.基于健康行为改变整合理论的健康教育在心脏机械瓣膜置换术后患者延续护理中的应用[J].护士进修杂志，2023，38（1）：74-75.

[2]徐敏，邵爱敏.一例经胸乳入路腔镜甲状腺切除术后合并坏疽性脓皮病患者的护理[J].护士进修杂志，2023，38（1）：86-87.

[3]程旭，赵梅，于宁宁，梁鑫，疏义平，杨新宇.消化系统肿瘤术后患者家庭照护者营养照护阻碍因素的质性研究[J].中华现代护理杂志，2022,28（26）：3554-3555.

[4]徐敏，邵爱敏.一例经胸乳入路腔镜甲状腺切除术后合并坏疽性脓皮病患者的护理[J].护士进修杂志，2023，38（1）：86-87.

[5]谢贵华，成忠莎，万艳平，柏晓玲，陆雅洁，滕娟，田茂琴，李业涛，易一乐.基于健康行为改变整合理论的健康教育在心脏机械瓣膜置换术后患者延续护理中的应用[J].护士进修杂志，2023，38（1）：74-75.