危重症病人营养支持治疗要点

由于临床营养理念的发展，危重症病人的营养支持疗法已变成全球瞩目的热点。特别是近三十年来，人类对营养素在保持危重症病人内稳态的分子机制和生理学作用的认识取得了长足的进步，为病人提供了更加有效的医疗方案。传统的观点认为，营养支持可以帮助危重症患者缓解应激反应，通过提供外源性能量物质来保持机体稳态。然而，"营养治疗"提出了一种新的观点，即早期肠内营养、合理的宏量和微量营养素供给、精细的血糖调节等措施，可以有效缓解患者的应激反应，避免机体氧化损伤，并调节整体免疫系统。

半个世纪以来，"营养支持"被视为现代外科学蓬勃发展的四个里程碑之一，也被称之为"外科营养”。由于人们对机体新陈代谢的深刻理解和各种病症医疗服务理念的不断更新，营养支持已经不再仅仅局限于临床外科范畴，而是作为一个跨越多学科的交叉学科，为临床提供了更多的服务，从而促进了现代临床营养的迅速蓬勃发展。

营养评定是一种重要的健康评估方法，它可以协助医师发现和了解患者的营养不良情况，并为临床提出重要的指导依据。通过对个体或人群的食物摄入量和营养素摄入的测定和评价，可以更好地掌握患者的营养状况，从而为临床提出有效的指导。完整的营养评定需要收集病史和经过仔细的身体检测，这些信息通常包括主观和客观两个方面。主观指标包括与患者或亲属的交谈，如饮食习惯和功能、近期体型改变、膳食形态和数量改变等。客观指标则包括来自患者的体格测量、生化检测和综合评估量表等。

①能量与蛋白质的供给：在危重症病人的营养支持治疗中，由于考虑到他们在应激初期可能会出现严重的代谢紊乱，以及身体耐受性较差，因此，过度的热量和蛋白质供应不但没法达到高效的营养支持效果，反而会加重身体的代谢负荷，导致引发代谢性疾病，从而直接影响患者的预后。近年来，研究表明，危重病人的能量摄入量是直接影响营养支持效果和医学结果的关键因素，而低氮、低热量一直是危重病人营养支持的主导观念。然而，热量缺少或不足会导致危重病人蛋白质流失过重，进而严重影响脏器的组织和机能，最终直接影响患者的预后。根据各国营养学会的准则，危重症患者的能量摄入量应尽力超过人体的能耗值。间接测热法是一种有效的方法来估计患者的能量需求，但是在情况许可的情况下，应尽量避免采用间接测热法。如果不能真实测量患者的能耗，推荐采用各种预测公式或根据理想体重的计算方法来进行估算。蛋白质和氨基酸是维持危重病人健康状态的关键营养素，它们不仅能够提供必要的能量，还能够促进机体的代谢，从而改善病人的预后。然而，过去人们对蛋白质的补给缺乏重视，这一点仍然值得我们探究。由于技术的进展，蛋白质或氨基酸的补给不仅仅局限于供给能源和保持体内脂肪，还可以参加人类机体代谢过程，如酶、免疫球蛋白、细胞骨架、物质运输等。

②营养支持的方式和机会：由于对危重症患者肠黏膜屏障作用的深入研究，越来越多的科学研究表明，肠内营养（EN）能够明显减少感染性疾病的风险，并且有助于减少患者死亡率。目前，科学研究表明，早期EN(24—48h小时）是对肠道功能障碍患者最佳的营养治疗方式，因为它能够明显降低死亡率、感染发生率，并且能够大大减少入住ICU机会，从而更有效地提升病人的生存品质。根据指南的明确指示，针对无法饮食的危重患者，提议在24—48h小时内开始实施早期EN，并且大多数患者可以通过肠内营养来支持。尽管EN的作用已经被广泛认可，但是在危重症患者的损伤应激早期，血流动力学不稳定、内环境紊乱，以及胃肠道功能重度损害的情况下，早期EN通常无法实现，而且绝大多数危重病人在入住ICU的大多数时期内，仅仅依靠EN支持很难保证身体对能量和蛋白质的需要，因此，应该采取更加有效的措施来支持他们的恢复，以确保他们的健康。长期的能量平衡失调会导致重大的并发症发生率和死亡率的增加。无论患者的健康营养风险发是否发生，倘若在EN7-10d天内仍然没法达到目标能量和蛋白质水平的60%之上，建议使用补充性PN。停用PN的标准是EN超过了60%以上。需要注意的是，ESPEN指南认为，假如在实施两天EN后仍未到达目标量，应该合并使用PN。研究发现，在危重症患者中，早期或晚期实施PN都有助于病情得到控制。相比之下，晚期实施PN更有利于患者的恢复，并且营养相关性疾病的发生率更低，ICU住院时间和总住院时间也会更短。然而，由于这项分析的设置存有某些客观限制和缺点，导致结论的可靠性遭到了怀疑，从而干扰了最终的结论。随着越来越多的严格的临床研究表明，早期实施PN，尤其是符合人类机体能量和蛋白质需求的PN，可以显著减少感染性疾病的患病率，减少住院持续时间，并且减少死亡率。

③药理营养素的应用：谷氨酰胺（Gln）是机体中最主要的氨基酸，它不仅可以提供小肠黏膜细胞和快速增生细胞的能量，还可以促进免疫细胞的生长，因此在危重症患者的抢救中，它的作用尤为重要。然而，由于高分解代谢，Gln的缺乏会导致产生严重的后果。近年来，许多大样本随机对照研究的报告表明，Gln补充可能会改善危重症患者的临床预后，但是，这种改善的程度仍然存在争议。因此，有必要进一步深入研究，以确定哪一类危重症患者的预后更加理想。

近年来，ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）受到了越来越多的重视，它能够透过改善脂质代谢产物、直接影响细菌膜的完善和稳定性，有效抑制炎症介质的生成和释放作用，增强巨噬细菌的吞噬功能，从而提升人类机体的免疫能力。尽管目前对ω-3PUFA疗效的研究存在一定的矛盾，但是为了确保病患的安全，提议给予富含精氨酸和ω-3PUFA的免疫学调整EN，以有效缓解严重肺部疾病患者和需要EN支持的外科术后患者的症状。根据2016年《成人危重症病人营养支持治疗执行与评估指引》的规定，除了ICU内的创伤性颅脑损伤和围手术期患者，其余危重症患者不提议应用免疫调节型EN药物，因为它们含有精氨酸、DHA、谷氨酰胺和核酸等成分。

综上所述，诊断危重症患者的营养支持存在巨大的差异，其复杂性和多样性使得各种患者对营养物质疗法的反应也有所不同。2016年新版成人危重症患者营养支持治疗提供与评估指导为，临床医师提供了一个更加全面的参考，但仍有许多未解决的问题，因此，未来需要建立一个更加精准的评估体系，以便更好地满足患者的营养支持需求，从而达到最佳的医疗效果。