超详细医保解读,让你快速上手医保报销

超详细医保解读,让你快速上手医保报销

张凤

成都市郫都区第二人民医院  四川成都  611733

在我们工作之后，用人单位需要按照要求给劳动者缴纳国家基本医疗保险，但是很多人对医疗保险费用结算相关的知识了解甚少，拿着医疗费用结算单的时候感觉非常的困惑，不知道自己接下来该干嘛。医保报销的确是很多人的知识盲区，并且各个地区的医保政策又有所区别，报销比例也不相同，究竟该如何参与医保报销呢？其实医保报销看着难，说穿了很简单，不同的政策下原理大同小异，不信你就往下看。

首先我们来说说什么是医保？

所谓医保就是国家为了保障公民在疾病、负伤、生育时，由国家提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险，以用来补偿疾病带来的医疗费用。在我国从出生那一刻开始就可以参保的国家基本医疗保险，生病住院就可以参与报销。中国公民和具有《居住证》《外国人永久居留证》和长期居住外籍人员都可以参加基本医疗保险。目前，国家将基本医疗保险大致可分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险两大类，我们就来说说两类保险的区别在哪里。

针对参保人群有那些区别？

城镇职工医疗保险

参保范围：企业职工；国家机关及其工作人员、事业单位职工、民办非企业单位职工，个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

城乡居民医疗保险

参保范围：高校、中小学校、中等职业学校（技校）在册学生，幼儿园在园幼儿；未满18周岁的散居儿童（含新生婴儿）；具有户籍的城乡成年居民（不含现役军人）。父母一方具有中国户籍、或公安部门颁发的有效《居住证》、或港澳台居民居住证的，未满18周岁散居儿童（含新生婴儿）；5.具有公安部门颁发的有效《居住证》、或港澳台居民居住证的成年居民（不含现役军人）；6.取得《外国人永久居留证》、或持有非本国取得《外国人永久居留证》在全国办理了住宿登记的长期居住外籍人员。

参加国家基本医疗保险后多久可以享受待遇报销？

城镇职工医疗保险

自参保连续不间断缴费满6月，从第7个月开始享受待遇。单位职工缴费不满6个月突发重大疾病，经所在单位申报、医保部门核准后可以享受待遇。

城乡居民医疗保险

1. 新生婴儿：出生之日起参保缴费的，缴纳出生当年医疗保险费用、医疗待遇享受时间为出生之日起至出生当年12月31日；缴纳出生次年医疗保险费用、医疗待遇享受时间为出生次年1月1日起至出生次年12月31日。
2. 学生、未满18岁的散居儿童、城乡成人居民：在每年9-12月可购买第二年的城乡居民医疗保险，从购买年限的1月1日起可享受基本医疗报销待遇。

参加国家基本医疗保险哪些可以参与报销呢？

城镇职工医疗保险可报销的范围

住院医疗费用；因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊 医疗费用；因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机 构开设的家庭病床发生的医疗费用；门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；入院前3日内的阳性特殊检查费用；住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他 定点医疗机构的检查和手术费用；因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

城乡居民医疗保险报销范围

住院医疗费用；门诊特殊疾病医疗费；住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检査和手术费用。

参加国家基本医疗保险哪些不能参与报销呢？

基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；工伤（职业病）医疗费用；除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；因美容矫形、生理缺陷、不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；第三方责任等引发的非疾病医疗费用；在港澳台地区和境外发生的医疗费用。

参加国家基本医疗保险后怎样报销呢？

全国各地的社会文化差异、经济发展程度等不同，医疗保障机制也有所差异，现以四川成都为例，对医保报销机制作简单解答。

门诊看病可以参与报销吗？

城职职工医疗保险：2023年1月成都市开始施行“门诊共济保障机制”， 通俗来讲有两层含义：一是个人账户全家（配偶、父母、子女）共济，即个人账户小共济。二是单位缴费社会共济，即门诊保障大共济（门诊看病可以参与报销）。参保人员在普通门诊统筹定点医药机构发生的符合基本医疗保障支付范围和标准的普通门诊费用、购药费用纳入医保统筹基金保障。

城乡居民医疗保险：在成都市的基层医疗机构（卫生院或卫生服务中心）门诊就医可享受每年200元的门诊统筹和（一般诊疗）费用的报销。

住院是怎样报销的？

同样以四川成都为例，下图解答所有报销问题：

没带医疗保险卡可以参与报销吗？

以四川成都为例，群众持社会医疗保障卡或凭医保电子凭证就医，都可直接报销门诊费用。医保电子凭证首次使用需提前激活，目前，主要激活渠道为：

①“成都医保”微信公众号（公众号底部菜单栏→便民服务业务大厅→点击页面底部电子凭证，按提示操作完成激活）

②国家医保服务平台APP（点开首页或页面底部医保电子凭证→完成实名认证、实人认证激活）

③微信（打开微信→我→服务→医疗健康→医保电子凭证→选择参保地→去激活）

④支付宝（搜索栏输入“医保”→市民中心•医保电子凭证→刷脸激活）。

以上就是关于医保报销的相关知识科普，希望能帮助你更好地了解医保报销，在面对报销的时候不至手足无措。