血栓弹力图检测在下肢深静脉血栓形成的临床应用

血栓弹力图检测在下肢深静脉血栓形成的临床应用

袁游明  咸海迪

山东协和学院

摘要：本文在比较血栓弹力图与传统凝血功能检测之间在健康志愿者和下肢深静脉血栓的患者中的差异性，探讨两种凝血功能的检测方法的相关参数预测DVT发生价值。

关键词：下肢深静脉血栓；血栓弹力图；凝血功能检查；传统凝血功能检查

下肢深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)是指深静脉管腔内的血液由于某些原因发生了不正常的凝结形成血凝块，进而导致静脉管腔阻塞及静脉血液回流障碍而引发一系列临床症状。DVT是创伤患者最常见的并发症之一，且不进行及时治疗，则位于下肢深静脉的血栓一单脱落，将会随血液进入肺动脉而引发肺动脉栓塞而危及生命，所以DVT是导致患者意外死亡的主要因素之一，目前已成为仅次于冠心病及脑血管意外的第三常见高风险血管性疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势。DVT患者在发病期几个月中会产生下肢肿胀，胀痛，静脉曲张，皮肤色素沉着，慢性湿疹，严重时会使患者下肢长期溃烂且不宜恢复，导致病人长期处于病患状态[3]。但DVT是一种可预防，可治愈疾病，正确的认识隔离的预防，准确的诊断与及时治疗能对患者改善，预防，降低死亡率具有非常重要的意义。

对于DVT的诊断主要依据为下肢肿胀，胀痛等临床症状，但无论患者的临床诊断与体征是否典型，均结合实验室检查及影像学检查，以免漏诊、误诊。血浆D-二聚体水平测定及凝血功能检查，影像学检查包括多普勒彩超、CT静脉成像、磁共振静脉成像、以及下肢深静脉造影都是辅助DVT诊断的主要实验室检查[5]。由于下肢深静脉血栓在形成过程中血液保持高凝状态，所以通过对患者血液的高凝状态进行准确的检测对下肢深静脉血栓的诊断具有一个十分重要的意义。

随着科学的飞速发展，对于治疗DVT的方法也趋于成熟，产生了多种治疗DVT的方法，但除了介入手术，溶栓抗凝等药物的使用具有同等重要的地位，尤其抗凝治疗是DVT介入治疗的基础，急性下肢深静脉血栓一旦诊断就要在排除抗凝禁忌后立即开始抗凝治疗。但是对于抗凝治疗，无论是溶栓还是抗凝以及抗血小板活性都要依据患者的凝血状态来调整治疗，所以正确评估凝血状态具有十分重要的意义。

血栓弹力图（thromboelastography，TEG）是上世纪发现起来的一种凝血功能检测方法，其通过评估凝块的形成和溶解的过程对患者的凝血状况提供较全面的信息。TEG检测的标本为全血，其测量的参数有血凝块速率（angel，α角）、凝血启动时间（reaction time ，R）、最大振幅（maximum amplitude ，M）、凝固时间（clotting time ，K）、综合凝血指数（coagulation index ，CI）、血凝块力学强度（modulus strength ，G）以及30分钟内凝血下降百分比（percent lysis at 30 min，LY30）。R代表从检测开始到纤维蛋白原形成的时间用来反应部分凝血因子的功能与活性。；α值代表水平基线与曲线R处的切线之间的夹角，代表纤维蛋白凝块形成的速度反映纤维蛋白和血小板之间的相互作用；K代表从反应结束到图形幅度达到20分钟的时间；TEG提供了血栓发展稳定和溶解的动态信息。由此可见，血栓弹力图能够较为立体的反映了细胞和血浆参与凝血和纤溶活性之间的相互作用。血栓弹力图相比于传统的检测凝血的方法能提供更丰富的凝血状态和信息，从而更好地应用于DVT患者的临床应用。

虽然血栓弹力图在国内外都有较多的临床研究，但在目前在下肢深静脉血栓中的应用任较少。目前大多数国内医疗机构和医院都采血APTT、PT、D-二聚体、FIB及血小板记数等传统的凝血功能检测，并且大多数临床医生都是根据多年的临床经验来判断凝血状态调整药物的使用，并且具有一定的局限性。血栓弹力图在大多数医院中，用于检测凝血功能的应用没有得到广泛推广。此外，在血栓弹力图实验与传统凝血功能检测指标出现分歧的状况下，如何更能准确有效地评估患者的凝血功能对下肢深静脉血栓形成、诊断尤为重要，也是目前临床研究的重要课题[17]。同时，不管是下肢深静脉血栓的诊断与治疗还是调整药物的使用，因为血栓弹力图都能提供丰富的凝血状态信息，在临床应用中有非常重要的意义。

将TEG 参数与传统凝血指标经 Shapiro-Wilk 检验后得出除MA 呈正态性分布外，TEG 参数中的R、K、α角以及传统凝血检测指标中的PT、APTT、D-二聚体、FIB、PLT均符合非正态分布参数（P<0.05），所以两种凝血检测方法各指标间的相关性分析均采用 Spearman 相关分析并得到结果见表3-1：R值与PT、APTT值呈正相关 （rs =0.238，rs =0.389）；K值与 APTT 呈正相关 （rs =0.235，）,K值与FIB、PLT呈负相关（rs

=-0.523，rs =-0.438）；α角与FIB、PLT 呈正相关（rs =0.545，rs =0.479） ； MA值与FIB、PLT呈正相关相关（rs =0.675，rs =0.599） ，差异均具有统计学意义 （P<0.05）。其中0< rs;<0.10表示相关性可以忽略不计；0.10≤rs <0.40 表示弱相关性；0.40≤≤rs <0.70 表示中等相关性;0.70≤rs <0.90 表示强相关性；0.90≤rs≤1表示相关性非常强[18]。

对两种凝血功能检测采用Kappa检验进行一致性分析，从而得出TEG中的MA值与FIB和PLT一致性较差，其二者对应的Kappa值分别为 0.218、0.152  ；而TEG中K值对应FIB和PLT的Kappa值分别为0.051、0.021，但二者P>0.05故二者差异无统计学意义；与此同时，TEG中的α角与FIB和PLT的Kappa值为0.099、0.079，但因二者P>0.05所以差异性仍不具备统计学意义。见表3-2.  通常情况下，如果 Kappa>0.75，则两种方法的一致性好， Kappa<0.4，说明两种方法的一致性差：如果Kappa值介于 0.4 和0.75之间则表示两种方法具有中等一致性。

经Shapiro-Wilk正态分析DVT组和对照组中所有TEG指标与传统凝血功能检查指标发现，R、α角、MA、APTT、PLT均为正态分布参；K、PT、FIB、D-二聚体均符合非正态分布（P<0.05），见表3-3,。

利用ROC曲线探讨各种凝血指标诊断DVT形成的AUC值、敏感度、特异度并计算约登指数判断最佳临界值。由具有组间差异性的TEG及传统凝血功能检查指标的AUC值均大于0.7，故对DVT形成预测价值比较高，其中R的AUC指数为0.892  ，是所有指标中最高的，其约登指数为0.787 ，敏感度为0.811，特异性为0.977，截断值为4.96 。因此，从整体上看来，TEG检测指标中的R 角、CI等参数的预测值均略高于传统凝血功能检查的相应指标。

本研究采用PT检测技术，研究了DVT组和对照组的PT值，结果发现DVT组的PT值明显缩短，且差异有统计学意义，PT的ROC曲线下面积(AUC)为0.741，表明PT 具有良好的预测 DVT 的价值。PT是外源性凝血途径较为敏感和常用的筛查试验，外源性途径主要由组织因子启动，经典的凝血过程的调节观点认为整个凝血过程的起始阶段由外源性途径触发，而凝血级联反应的扩增与加速则发生在内源性途径，因此外源性凝血途径对于体内生理性凝血反应的启动起到十分关键的作用，组织因子被认为是生理性凝血过程反应的启动者。本研究发现DVT组的PT值明显缩短，表明DVT患者的外源性凝血途径可能发生了改变，可能会影响血栓形成，从而导致DVT的发生。总之，本研究发现DVT组的PT值明显缩短，且差异有统计学意义，PT的ROC曲线下面积(AUC)为0.742，表明PT 具有良好的预测 DVT 的价值。PT可以补充外源性凝血途径的相关信息，因此值得临床医生关注。

在诊断和治疗DVT患者时，应该同时使用TEG和传统的凝血功能检测指标，以更好地评估患者的凝血功能，从而更好地控制DVT的发生和发展。 TEG 的各项指标均对DVT 具有一定的诊断效能，其诊断效能要稍优于传统凝血指标，因此值得在临床中推广应用。

参考文献：

[1]张浩荡.血栓弹力图在下肢深静脉血栓形成中的临床应用[Ｄ].安徽医科大学.2022(01).

[2]苏明茂,黎永坚,黄小桂,等.血栓弹力图联合D-二聚体检测对脑出血并发下肢深静脉血栓诊断价值分析[J].沈阳医学院学报.2022(01):46-48+53.