简介：

简介：摘要目的夜班护士为气管切开患者吸痰完毕拔出吸痰管的过程中,出现嵌顿无法拔出,患者出现喘憋,心率加快,血氧饱和度下降,即刻通知医生,拔出金属内套管,可见痰液自外套管及吸痰管缝隙溢出,及时清除,加大氧流量,面罩给氧,安抚患者,心率逐渐下降至９８次/分,血氧饱和度逐渐回升,此时,吸痰管仍然不能拔出,急请麻醉科、ICU、急诊科医生会诊,均未成功拔出吸痰管,后请耳鼻喉科医生强行将吸痰管拔出,此后,密切观察患者病情变化,未发生明显异常.对此不良事件质控小组利用PDCA管理模式进行了认真的分析与讨论,制定了相应的改进措施,具体事件汇报如下.关键词气管切开吸痰出现嵌顿不良事件的分析与处理中图分类号R６文献标识码B文章编号１００８－６３１５(２０１５)１２－０４８０－０１

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简介：摘要目的分析我院护理不良事件记录，探讨医院在护理过程中存在的安全隐患、原因及对策。方法采用回顾性研究的调查方法，收集、整理、统计不良事件记录，包括护理不良事件分类和护理不良事件的发生和科室分布情况等方面，分析其发生的主要原因，探讨减少护理不良事件和完善护理管理的办法和策略。结果医院常见的不良护理事件主要包括对患者的管理失误、对患者的护理失误、其他等。不良护理事件发生的主要原因分为三个方面医院、护理人员、患者本身。结论医院应当健全和完善护理不良事件原因分析机制，从而促进和提高护理不良事件的管理水平。

简介：摘要目的探讨护理干预在减少妇产科不良事件发生率中的作用。方法选取本院2014年至2015年接诊的孕产妇100例，将其随机分为研究组与实验组，其中每组各50例，实验组进行常规护理，研究组在常规护理的基础上，结合人性化护理，观察两组患者的恢复情况以及在住院期间发生的不良事件。结果研究组的患者在住院期间的不良事件发生率明显低于实验组，且恢复情况较好，两组间的对比差异，具有统计学意义。结论实施护理干预对降低妇产科不良事件的发生有着良好的效果。

简介：摘要目的探讨使用风险评估表对精神科病房不良事件发生率的影响。方法对2012年12月——2014年12月期间在我科住院的精神病患者共856例，均为女性，根据入院时间先后分为对照组与观察组，两组均给予精神科常规药物治疗和护理，对观察组患者在入院时增加了风险评估，采用跌倒、噎食、攻击、自杀、出走5个风险因素评估量表，预测可能出现的高危行为，并给予相应的预防护理措施。结果观察组在使用风险评估表一年后不良事件发生率（6.90％）较对照组不良事件发生率（22.12％）降低，p＜0.01,差异有高度显著性意义。结论使用风险评估表能降低精神科病房不良事件发生率，值得在临床推广应用。关键词风险评估量表；住院精神病患者；不良事件发生率

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简介：摘要目的观察如何应用QCC手法有效的降低住院期间产科护理不良事件发生率.方法成立品管圈小组,确立主题,遵循PDCA循环工作程序开展品管圈活动,比较活动前后我科住院期间护理不良事件发生率.结果开展品管圈活动前后,我科住院期间护理不良事件的发生率从原来的３４．４％降低到１０％.结论运用品管圈手法可有效降低护理不良事件发生率,加强护士的查对意识,提高护理人员参与质量管理与分析,解决问题的能力;提高住院产妇满意度,为住院产妇提供全程、优质的护理服务.关键词品管圈;护理不良事件;护理安全中图分类号R４７文献标识码B文章编号１００８－６３１５(２０１５)１０－０５２０－０２

简介：摘要目的探讨采取人性化护理对于减少妇产科不良事件发生率的作用。方法随机选取我院在2013年1月-2015年1月间妇产科收治的产妇180例，平均分为观察组与对照组，每组各90例。对照组产妇给予常规护理服务；观察组除常规护理另给予人性化护理干预。结果观察组经过人性化护理干预，发生不良事件1例，发生率为1.11％；对照组发生不良事件8例，发生率8.89％。两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。调查产妇对医护治疗的满意度，观察组产妇满意度为94.44％，高于对照组63.33%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论人性化护理干预可以有效减少妇产科不良事件发生率，值得临床推广应用。

简介：摘要目的探讨采取人性化护理对于减少妇产科不良事件发生率的作用。方法随机选择2013年7月-2015年1月我院妇产科收治的300例产妇作为研究对象，利用随机数字法将300例产妇分为观察组与对照组。对照组150例产妇给予常规护理服务；观察组组除常规护理另给予人性化护理干预。结果观察组经过人性化护理干预，发生不良事件2例，发生率为1.33％；对照组发生不良事件13例，发生率8.67％。两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。通过调查问卷的方式调查产妇对医护治疗的满意度，观察组产妇满意度为93.33％，高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论人性化护理干预可以有效减少妇产科不良事件发生率，值得推广应用。

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简介：中图分类号Ｒ１５５．３文献标识码Ａ文章编号１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４７３－０１摘要目的探讨护理不良事件以及法律风险。方法选取我院２０１２年３月至２０１５年３月发生的６００例各科室出现的护理不良事件病例，根据护理不良事件的级别、类型、系统和法律风险之间的联系对护理不良事件进行分析并研究其法律风险。结果研究后发现，最易出现护理不良事件的为肿瘤科，最易出现不良事件的为错误用药；法律风险为Ⅱ级。结论为将护理中不良事件以及法律风险有效降低，医院相关部门要定期引进相应管理系统对护理人员进行培训，将护理流程有效完善。

简介：摘要目的探讨护理不良事件原因及其解决对策。方法采用回顾性分析法，选取2013年1月至2014年12月在我院护理系统上报的94例护理不良事件，并对不良事件发生的原因进行深入的分析。结果94例护理不良事件中，输液问题10例、管路滑脱8例、用药错误（错用药、多用药、漏用药）11例、跌倒坠床8例、烫伤3例、其它54例。结论加强临床护理工作管理，提高工作人员业务素质，强化护理人员的安全意识，加强安全监控机制，健全后勤保障部门，确保患者安全。

简介：摘要目的探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法对159例发生的护理不良事件进行原因分析。结果未严格执行查对制度造成99例，占62.26%，与系统原因、个人原因有关。结论对发生的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因，提出切实可行的防范措施，可减少护理不良事件的发生，保障护理安全。

简介：摘要目的探讨根本原因分析法（RCA）在降低肿瘤科护理不良事件发生率的作用。方法收集2013年度肿瘤科发生的18例护理不良事件及相关信息；成立科室护理不良事件RCA分析小组并进行RCA分析，修订整改措施并实施；分析RCA实施前（2013年1-12月）与实施后（2014年1-12月）护理不良事件的发生率与护理安全质控检查结果。结果RCA实施后护理不良事件发生例数由18例减少到6例，不良事件发生率由1.65%下降到0.57%（X2值=4.73p<0.05）；护理部督导检查年度科室护理安全管理质量得分明显提高；病区管理、安全用药、护理文书、患者满意度得分差异有统计学意义（p<0.05）。结论运用根本原因分析法提高了科室护理人员对护理不良事件的管理意识，促进了护理质量的持续改进，降低了肿瘤科护理不良事件的发生，保证患者的安全。

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简介：摘要目的探讨放射科医疗不良事件状况，分析原因，提出改进方案。方法回顾性分析本院2011年10月～2013年12月发生的医疗不良事件109起，采用SH9分类法进行分级评价，分析事件类型。结果治疗错误事件发生率（34.86%）＞设备使用事件发生率（24.77%）＞医患沟通事件发生率（21.10%）＞信息传递错误事件发生率（10.09%）＞医疗事故检查事件发生率（4.59%）＞其他事件发生率（2.75%）＞导管事件发生率（1.83%），Ⅲ级未造成后果事件发生率（75.23%）＞Ⅳ级隐患事件发生率（15.60%）＞Ⅰ级警告事件发生率（5.50%）＞Ⅱ级不良后果事件发生率（3.67%）。结论放射科医疗不良事件的防控形势较为严峻，应当加强设备的日常维护，要求医师严格遵守规章制度，强化风险防范意识，提高责任心，转变理念，及时开展医患沟通和培训。

简介：摘要目的通过应用柏拉图统计表分析不良事件发生的原因，探讨有效的管理方法，避免或减少护理不良事件的发生。方法应用柏拉图统计表，分析我院2013年1月-2014年-12月护理不良事件发生的原因。结果跌倒/坠床、液体外渗、导管滑脱、烫伤事件累计比次数达79.16%，不良事件发生与系统因素、个人因素、患者因素等有关。结论加强安全风险管理、核心制度的落实、重视年轻护士的学习培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根本途径

简介：目的通过对护理不良事件发生原因进行分析,提出预防措施,降低非正常护理意外事件。方法对某三级医院2005-2012年上报护理不良事件进行分类,运用追踪法、帕累托法确定不良事件发生的主要原因。结果导致574起不良事件发生的主要原因为制度执行不力、护理人员专业知识缺乏、医护沟通问题、作业流程不良,累积比例达77.1%,需要进行重点改进。结论转变质量管理理念,优化护理流程,从系统上进行防呆;引入＂安灯＂系统,倡导人人参与质量管理;推行＂SBAR＂沟通模式和早期预警评分系统等,有效降低不良事件的发生。