简介:摘要目的了解和分析华法林用药错误(ME)发生情况及其相关因素以避免或减少不良事件的发生。方法收集全国临床安全用药监测网(监测网)2016年1月1日至2020年12月31日收到的来自全国各地的所有ME报告,从中筛选出华法林ME报告,对ME的分级、错误内容、引发错误人员、发现错误人员和引发因素进行分析。结果设定时段内监测网共收到我国13个省市30家医院上报的ME报告59 987例,其中华法林ME报告149例(0.3%),涉及患者149例。149例患者中男性94例(63.1%),女性55例(36.9%);年龄2~87岁;华法林用药指征为心房颤动者78例,心脏机械瓣膜置换术后47例,深静脉血栓10例,肺栓塞10例,先天性心脏病4例;轻型ME 132例(88.6%),严重型17例(11.4%),其中1例死亡。华法林ME内容以用量错误居首位,占29.5%(44/149);其次为给药频次错误,占26.2%(39/149);再次为品种错误,占22.2%(33/149)。149例ME中,引发错误的人员为医师者102例(68.5%),药师25例(16.8%),患者/家属22例(14.8%)。医师引发的102例ME中,94例被药师或护士拦截,未被拦截的8例均为严重型ME[药物选择错误(未基于药物相互作用选择药物)7例,用量错误1例];药师引发的25例ME中,24例被护士、医师或患者/家属拦截,未被拦截的1例为用量错误(严重型ME),经临床联合抗凝治疗,无血栓栓塞事件发生;患者/家属引发的22例ME中,14例被医师、护士或药师拦截,未被拦截的8例均为严重型ME(用量错误1例、给药频次错误2例、品种错误5例),其中用量错误1例死亡。共132例ME被及时发现而成功拦截,发现错误的人员中药师61例,占46.2%;护士53例,占40.1%;医师10例,占7.6%;患者/家属8例,占6.1%。引发错误的主要因素是知识欠缺,占57.1%(85/149);其次是疲劳、看错、机器故障等占22.8%(34/149);再次是技术不熟练,占13.4%(20/149)。结论华法林ME内容以用量错误居首位,品种错误和药物选择错误引发的严重型ME较多。药师在发现和拦截华法林ME中起着重要作用。知识欠缺是引发错误的首要因素。
简介:摘要:随着医疗技术水平的进步,以及习总书记对中医药行业的大力支持,加上2020年新冠肺炎严峻形势下中医药对预防和治疗新冠发挥的重大作用,使得中医药行业迅速发展。本文对中医药行业及沃华医药企业的基本情况进行分析,运用波特五力分析等方法,了解沃华医药的基本战略情况。