简介:[摘要]目的 对我院静配中心2020年全年所上报调配差错报告进行分析,为提高静配中心调配安全水平提供参考依据。方法 对我院静配中心2020年1月1日-12月31日间的工作记录单进行整理,并对其中所上报的调配差错报告进行分析。结果 我院静配中心2020年1月1日-12月31日间共配输液33005袋,其中发生调配错误并上报共41袋,调配差错发生率为0.124%。其中人员因素39袋,占比95.12%,包括医师差错(16袋,占比39.02%)、护士差错(17袋,占比41.46%)和药师差错(6袋,占比14.63%);设备因素2袋,占比4.88%,均因打印不清晰导致信息无法读取,无法正常给患者使用。结论 我院静配中心在调配差错中以人员因素占比最高,应当加强对整个调配环节中人员进行培训以提高安全意识,同时还需要加强多环节之间的沟通、交流,进一步降低或消灭调配差错的发生率,通确保患者临床用药的有效性和安全性。
简介:摘要1940年航空界首次统计出3/4的航空器是由于一种或多种被称为“人为差错”原因造成的,然而,到目前为止,这种状况并没有明显改变。为了减少人为差错,国际航空协会在20世纪70年代组建了人的因素委员会,我国民航系统从1992年开始对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究,2000年4月民航总局将人为因素研究列为重要科研项目,颁发了“关于开展人为因素研究的通知”。绝大多数事故是由于人的差错引起的,这一点特别重要。不良的人为表现使航空界在人员与经济方面付出了巨大代价,临时或凭直觉的人为因素方法不再适用。只有整个航空界都具有适当人为因素知识,采取有效措施,消除系统中的缺陷和隐患,才能保障航空安全。
简介:摘要随机抽取我院2011年10-12月门诊儿科处方3802张,了解其处方差错情况,分析不合理处方的原因,以提高儿科临床用药的安全性,共检出不合格处方135张,差错率3.55%,其中药物用法用量不合理63张,占46.67%。