有外伤史而无软组织损伤导致的急性肾衰竭的分析

有外伤史而无软组织损伤导致的急性肾衰竭的分析

曹增超

晋州司法医学鉴定中心 052260

摘要：目的：探讨有外伤史而无软组织损伤导致的急性肾衰竭临床特征和诊断要点。方法：以2010年1月-2020年1月就诊的有外伤史而无软组织外伤的急性肾衰竭患者为研究对象，回顾性分析所有患者临床资料，探讨创伤后无软组织外伤急性肾衰竭患者临床特征和诊断结果。结果：本组研究共选取36例患者入组研究，其中25例最终死亡，死亡率69.44%；有外伤史而无软组织外伤导致的急性肾衰竭患者普遍具有少尿、低血压特征，且情况越严重患者生存期越短，但并非所有患者伴有少尿症状，伴少尿、血清尿素氮、肌酐进行性增高的症状的患者发生急性肾衰竭的风险较高；死亡后患者肾组织切片上可见髓质肾小管腔内有较多肌红蛋白管型。结论：有外伤史而无软组织外伤导致的急性肾衰竭患者与感染、过敏及自身固有疾病等导致的急性肾衰竭较难鉴别，通过对发病后各项指标变化的监测分析尤其是尿量、血压的分析是提高急性肾衰竭成因鉴别诊断准确性的关键。

关键词：创伤致急性肾衰竭；临床特点；预后特征；

创伤后引起重症感染和急性肾衰竭（ARF）是有外伤史而无软组织损伤引起的一种可能存在的并发症，相较于非外伤所致的感染、过敏及自身固有疾病所导致的急性肾衰竭存在很多相似之处。因此对本病的临床特点和诊断要点进行研究对明确急性肾衰竭的成因有着重要意义，对司法鉴定活动的开展和鉴定质量的提高有着极高的指导价值。

1资料与方法

以2010年1月-2020年1月收集的有外伤史而无软组织外伤的急性肾衰竭患者资料为研究对象，经汇总分析，共计36例。采用回顾性分析法对所有患者临床资料进行研究，包括患者年龄、性别、创伤类型、伤后生命体征、主要生化指标、临床结局等，部分指标采用赋值研究，如患者伴低血压则记为1、伴少尿则记为1等，无上述情况则记为0，通过赋值评价患者症候积分。

1.2评价指标及标准

1. 水钠潴留：患者出现肺水肿或脑水肿。

2. 高血钾：血钾大于6.5mmol/L或心电图提示高钾。

3. 高分解代谢状态：血肌酐上升至超过177μmol/L，BUN上升14.3mmol/L。

4. 少尿：48内尿量不足50ml或无尿。

1.3治疗及应对措施

当患者满足以下条件时则立即展开肾替代治疗：

1. 肾衰竭发生后血肌酐低于310μmol/L。

2. 充分补血并使用速尿后6h内尿量无变化。

3. 有全身性炎症反应或败血症症状。

1.4统计学方法

研究相关数据均经SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率表示，若涉及组间对比时则分别经t检验或卡方检验，检验值P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1患者一般资料

36例患者，年龄最小者19岁，年龄最大者58岁，平均年龄42.3±5.4岁；男22例，女14例；颅脑损伤7例，四肢损伤17例，腹部损伤7例，胸部损伤5例；就诊后低血容者11例，横纹肌溶解症者13例，败血症者6例，其他症状6例（包括肾挫伤、颅脑损伤、药物毒性等）。

2.2临床结局

36例患者中，25例患者最终死亡，死亡率69.44%，死亡原因主要为急性肾衰竭后引起的多脏器急性衰竭和系统损伤，系统损伤中神经系统损伤和呼吸系统损伤是最常见的致死原因；多器官衰竭中，以肝脏衰竭最为严重，随着器官衰竭数量增加患者的死亡风险显著提高；25例死亡患者中，死亡时至少三种以上器官发生急性衰竭者19例，36例患者中4例为急性肾衰竭后并发四种器官衰竭，其中3例死亡，死亡率75.00%，5例患者为急性肾衰竭后并发五种器官衰竭，最终均死亡，死亡率100.00%。

2.3临床特征

有外伤史而无软组织外伤导致的急性肾衰竭患者普遍具有少尿、低血压特征，且情况越严重患者生存期越短，但并非所有患者伴有少尿症状，伴少尿、血清尿素氮、肌酐进行性增高的症状的患者发生急性肾衰竭的风险较高；死亡后患者肾组织切片上可见髓质肾小管腔内有较多肌红蛋白管型。

2.4临床分型分布

根据患者肾衰竭情况对患者ARF分型进行评价，结果显示21例为肾前性急性肾衰竭，13例为肾实质性急性肾衰竭，2例为肾后性急性肾衰竭；21例肾前性急性肾衰竭患者中，9例伴有心脏病，疑似心源性因素引起的肾前性肾衰竭，10例为创伤后出血引起的血容降低诱发急性肾衰竭；肾后性急性肾衰竭患者较少，无法判断有效病因，但本组研究中的2名患者均为外伤引起的泌尿路感染诱发输尿管梗阻从而引起急性肾衰竭；13例肾实质性急性肾衰竭患者中，6例为外伤手术后继发感染诱发的急性肾衰竭，4例为外伤出血严重及自身原发性疾病引起的高尿酸或高钙血症诱发的急性肾衰竭，剩余3例疑似药物过敏引起的急性肾衰竭。

3讨论

创伤后急性肾衰竭是一种发病机制较为复杂的继发性损伤，是有创伤史无软组织损伤患者的重要死亡原因。在战争年代本病较为常见，近年来随着城镇化进程加快、私家车普及等，外伤患者越来越多，本病患者在临床中也越来越多。本病症状及指征与非外伤因素造成的感染、过敏及自身固有疾病等引起的急性肾衰竭相似，因此有必要对本病的临床特征和分型特点展开研究，以明确其各项指标的变化与自身固有疾病、过敏等造成的急性肾衰竭的区别，从而为司法鉴定工作提供指导，以促进鉴定质量的提高。

根据相关文献报道和本组统计研究，创伤后急性肾衰竭患者的病情的发展主要与继发性的多器官衰竭和系统损伤有关，推测与肾衰竭发生后代谢异常累及其他脏器和器官后引起的全身性反应机制有关。而在本组研究中发现，累及器官越多（衰竭脏器越多），患者的死亡率显著增加，当患者衰竭器官达三个以上时（包括创伤引起的急性肾衰竭）患者的死亡率将大大提高，这点与报道一致。就临床特征来看，ARF与常规肾衰竭症状有相似之处，也可分为少尿型、非少尿型和高代谢型三种，其中高代谢型提示患者已出现多器官功能受损，少尿型患者的尿液量有着明显的变化趋势，会随着病情加重而逐渐降低，而非少尿型在临床中较为少见，这种分型的发生大多与患者的原发性疾病或用药情况有关。

有外伤史而无软组织外伤导致的急性肾衰竭患者症状与常规肾衰竭症状类似。及时监测相关指标并加以分析、重点对尿量、血压的监测分析，是明确急性肾衰竭成因的关键。

参考文献

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