简介：摘要目的就护理不良事件的原因进行分析。方法选择我院自2012年1月~2012年l2月收集的115起护理不良事件，根据护理不良事件病人损伤结局分级标准进行分级。结果本研究中有0起Ⅵ级,0起V级，0起Ⅳ级，10起Ⅲ级,33起Ⅱ级，53起I级，19起0级。不良事件所涉当事人的工作时间为3起>15年，10起11年～15年，12起6年～l0年，25起2年～5年，65起<2年；职称为5起主管护师,13起护师，97起护士（包括实习学生、见习护士）。结论对于护理过程中所出现的不良事件应该进行认真的分析，并在第一时间上报，这对于提高医院的整体护理质量极为有效。

简介：摘要目的分析妇产科1例护理不良事件发生的原因,为妇产科护理风险管理提供依据。方法对我科室1例护理不良事件进行分析。结果护理不良事件的发生与责任心不足、对核心制度掌握不够、未能按要求执行规章制度、临床经验不足、未做到规范带教、法律意识淡漠等因素有关。结论为减少护理不良事件,提高护理安全,应加强护士基本技能培训、强化查对制度落实。

简介：摘要目的探讨护理程序对住院精神病患者不良事件发生率的影响。方法评估住院精神病患者高危因素，提出存在的高危问题，制定防范措施，落实警示、宣教等预防措施，防范护理不良事件。结果2012年住院精神病患者不良事件发生率明显下降。结论精神病患者入院后责任护士及时进行精神科护理风险评估，明确高危因素，及时向患者和家属进行告知和宣教，提高护士防范不良事件发生的预见性，积极采取护理干预措施，可以有效降低护理不良事件发生率，提高患者和家属的满意度。

简介：摘要在医疗服务中，护理人员与病人交流接触的机会多，时间长，加之护理工作繁忙琐碎及操作的重复性，因而发生护理不良事件与护患纠纷的机会随之增加。为了提高服务质量，确保病人安全，避免和防范护理不良事件，减少护患纠纷是护理管理的重点。

简介：摘要目的通过根本原因分析法（RCA）分析不良事件，探讨相应防范措施。方法对2012年某三级综合医院上报护理部285例护理不良事件汇总行RCA分析。结果工作年限5年以下的护士占所有不良事件发生率的59.3%，其中有31人多次（3次及以上）发生不良事件；护理不良事件前四位分别是管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；不良事件相对聚集病区为神经外科、神经内科、普外科、血管介入中心。结论加强低年资护士培训，持续质量改进减少神经外科管路事件是有效控制不良事件，提高护理安全的关键。

简介：摘要目的研究并分析手术护理不良事件的发生原因及对策。方法我院在2010年1月到2013年8月手术室共发生22起护理不良事件，在人员结构方面，实习生1，护士13例，护师5例，主管护师3例，不良事件包括压疮、器械数量有误、液体外渗、术后切口感染、仪器使用不当等，发生原因主要是由于在护理工作中未严格按照制度来执行；根据这些不良事件的发生原因制定好针对性的整改措施。结果我院在2010年1月到2013年8月手术室共发生22起护理不良事件，经过了针对性的整改措施之后，护理不良事件的发生率得到了有效的降低。结论手术室是护理管理工作的重要环节，在人们收入水平的提升之下，患者及其患者家属维权意识也不断的增强，为了防止手术护理不良事件的发生，护理人员要提升自己的专业技能水平与责任意识，加强学习，严格的遵守相关规定，这样才能够建立好和谐的医患关系，才能够有效的提升护理满意度。

简介：摘要目的分析ICU护理不良事件发生的原因，探讨有效的防范措施，减少护理不良事件的发生。方法对我院ICU2010年12月至2012年12月发生的58例护理不良事件进行分析总结。结果护理不良事件的发生与护理人员责任心不强，专业知识欠缺，人员资源不足等有关。结论加强ICU护理管理，提高护理人员专业水平，合理的人员配置，可有效预防ICU护理不良事件的发生。

简介：摘要护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件1。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容，更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度。鼓励护理人员主动报告护理不良事件，并采取有效的激励机制。非处罚原则是指在差错发生后,不惩罚犯错者,而是寻找差错发生的原因,改进相应的流程2。在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点，其重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。2011～2012年我院共计上报护理不良事件95例,现总结分析如下

简介：摘要目的针对院内上报的70例护理不良事件，分析其发生原因，并探讨如何避免不良事件的发生。方法采用回顾性调查的方法，对某三级甲等综合性医院2011年1月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计，运用根因分析法对护理不良事件进行分析，对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。结果护理不良事件分类居于前3位的依次为管道滑脱29例占41.43%，给药错误8例占11.43%，重病人管理欠缺7例占10.00%。结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析，采取积极有效的改进措施，能有效降低护理不良事件的发生。

简介：摘要对头孢曲松钠不良反应和不良事件典型病例进行分析，促进临床合理用药。

简介：

简介：摘要目的探讨防范和降低实习护士护理不良事件发生，确保护理安全。方法选2011年146名实习护士为对照组常规岗前教育；选2012年154名实习护士为实验组，实习前一周，运用“知、信、行”教育模式进行护理不良事件系统化教育培训。结果实验组不良事件发生8例，低于对照组26例，差异有统计学意义（X2=5.93，P＜0.05）结论加强护士岗前护理不良事件的教育，能提高护生护理安全知识水平、强化安全意识，降低实习期间护理不良事件的发生。

简介：摘要目的分析护理不良事件发生的原因，探讨如何避免不良事件的发生。方法回顾我院2012年护理系统上报的35例护理不良事件，对不良事件分类、发生原因进行研究。结果①护理不良事件前二位是护士行为问题、患者人身安全问题。②主要原因是护士执行力差，评估不足和沟通不良。③低年资护士工作能力不够与不良事件的发生有关

简介：目的通过探讨儿科药品不良事件发生的情况，为儿童合理用药提供参考。方法采用回顾性调查方法，对医院2008年至2012年收集的41例儿科药品不良事件进行分析。结果41例药品不良事件报告中，患者男23例（56．09％），女18例（46．34％）；0～3岁发生率最高，性别差异不明显；静脉给药20例（48．78％）；皮肤及其附件损害16例（39．02％）；引发药品不良反应／不良事件（ADR／ADE）以头孢菌素类最多。结论医院应加强对儿科药品不良事件的监测，以确保儿童安全合理用药。

简介：摘要目的探讨在院跌倒不良事件的危险因素及防范措施。方法对2011年12月-2012年12月在我院住院的12例跌倒事件进行回顾性分析。结果造成跌倒的主要原因有安全宣教不到位及医院环境因素3例（25%）、病人自身因素3例（25%）、陪护及家属因素2例（16.67%）、护士自身因素护士人力资源相对不足4例（33.33%）。结论加强护士安全培训，对患者家属、及陪护进行有效的宣教能有效降低跌倒的发生率。

简介：摘要目的通过分析不良事件发生的原因，提出防范措施，减少类似不良事件的发生，提高护理安全。方法对我科成立到现在近一年的5例不良事件的原因、类型、发生时间及与护士的关系进行分析探讨。结果护理不良事件的发生与规章制度的落实、核心制度的执行、工作流程的规范、护士责任心不强、缺乏经验有关。结论加强安全风险管理、核心制度落实、重视工作流程的改进，强化低年资护士的学习和培训，提高护士的整体风险防范意识和安全管理能力，是减少不良事件发生的根本途径。

简介：

简介：摘要目的分析精神科医疗（安全）不良事件发生的原因,制定防范对策,提高医疗质量,确保医疗安全。方法对2012年～2013年上报（或职能部门检查发现）的55例不良事件的原因、类型进行分析研究。结果不良事件的发生主要与病人擅自离院、病人之间纠纷、制度执行、工作规范、相关设施、设备不合理有关。结论加强管理，抓好制度建设，精神科特殊性的相关设施、设备，严格执行各项规章制度是做好医疗质量管理工作的根本保证。

简介：摘要目的分析护理不良事件发生的原因及其相关因素。方法对2011年1月-2012年12月发生的64例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件发生分类较高的是用药错误19起，（29.69%），投诉纠纷5起(7.81%），针刺伤5起，（7.81%），导管脱落5起，（7.81%）；高发科室五官科、骨外科、内分泌科；高发人群依次为工作3年以下的护士（31.08%）、工作3-5年的护士（40.58%）、工作5-10年护士（9.46%）、10年以上的护士（8.11%）、其他（10.81%）。结论加强对重点科室、重点环节、重点人群、重点时间段的管理，合理配置人力资源，可以有效减少护理不良事件的发生。

简介：目的探讨氯米帕明的不良反应／事件，为临床安全用药提供参考。方法对精神疾病杂志和相关药学杂志近15年刊登的有关氯米帕明药品不良反应的病例报告和我院监测搜集的病例进行统计分析。结果发现氯米帕明的不良反应／事件包括9大类25种临床表现，以癫痫发作、白细胞减少、肝功损害、精神障碍多见。新的不良反应有精神障碍、锥体外系反应、过敏、白细胞减少、发热、依赖等。62．75％在15天内出现不良反应。结论氯米帕明的不良反应较严重，要注意防范。