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简介：摘要为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录，当前我院推行点式实时护理记录，通过一年的实践表明改进后的护理病情记录具有实用性，能将护理工作中观察到的病情变化、处理措施效果评价随时随地的记录下来，可不受班次、时间的限制，运用多个时间点按时间的先后顺序及时、真实的记录，能充分体现护理行为，加强护士的工作责任心，提高护理质量，增强法律效应，又能简化护理病历书写，减少护士书写交班的时间，是行之有效书写方法。

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简介：摘要目的探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会。方法将2007年、2008年300份护理记录中的缺陷比较，分别记录其缺陷。结果与2007年护理记录相比，2008年护理记录中的缺陷率显著降低。结论通过规范化的培训，加强临床思维训练，加强自控、科控、院控三级质控，加强医护沟通，可最大限度地减少护理记录缺陷。

简介：摘要目的探讨实时护理记录在在科病房应用中的实施方法和效果。方法制订专科表格式护理记录（产后）对患者所进行的一系列观察和护理活动的实时记录。结果实施实时护理记录后提高专科护理质量、护理文书书写质量和效率。结论规范临床护士行为，改进护理临床工作模式。

简介：摘要：重症护理记录护理人员在实际工作当中，最重要的一项工作内容就是要确保用药安全性。基于此，文章专门通过对影响重症护理记录护理工作人员用药记录有关因素进行解析，并且提出有效加强其用药护理对策，健全药品的储存制度以及使用制度，加大护理工作人员专业培训工作等。运用以上所阐述的措施，可以更好将重症护理记录用药安全性提高，进一步确保其护理质量以及管理水平。

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简介：摘要2010年3月1日取消一般护理记录的书写要求，执行新的护理记录书写规范后，通过对2010年3～12月本院护理记录的抽查质控，发现主要存在书写不规范的6个方面的问题并提出整改措施。建议加强学习培训和质控管理，不断提高护理记录书写质量和水平。

简介：摘要目的精神科病房应用护理记录检查簿，通过持续护理记录质量改进后，对比一年中护理记录质量提高情况。方法从2013年1月～2014年12月，通过定时与不定时的普查、抽查，对护理记录质量问题及时记录、汇总、归纳分析。结果通过两年的护理记录质量持续改进后，有质量问题的护理记录出现的总频次明显下降。结论在精神科病房建立护理记录检查簿，能及时发现护理记录中存在的质量问题，有利于全面提高护理记录书写质量。

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简介：摘要目的通过对我院用药咨询记录分析总结工作经验，以提高合理用药水平。方法将2011年用药咨询记录在案812份记录作为统计对象按咨询内容按问题分类统计、按药理分类统计分析提出合理性的建义。结果用法、用量、用药时间、使用注意事项44.09%咨询人数最多，心、脑血管用药18.51%咨询的数量最多。结论开展用药咨询服务有利于充分发挥药物疗效，保证用药安全；促进用药依从性，促进合理用药；同时对药师提出了更高的要求。

简介：摘要目的为了规范护理记录，避免和减少因护理记录缺陷而引起医患纠纷。方法采取随机抽查1120份归档病历和现病历，通过对目前护理记录存在的语言不规范、记录呈流水帐式、记录不全面等进行回顾性分析。结果了解护理记录中易出现的书写缺陷，熟悉避免缺陷的应对措施，有利于护士不断规范自己的行为，提高护理质量，为正确施治、施护提供有力的书面证据。结论应重视护理记录，促进护理工作不断改进。

简介：护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范的护理记录不仅能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心，同时在实行“举证责任倒置”的今天，它更是一个重要的法律依据。最高人民法院2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医院承担举证责任。据此，从2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，否则医院就应该承担相应的法律责任，这在诉讼证据上称为举证责任倒置。为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，本研究通过对2003年以来部分归档病历的质控检查，分析护理记录中的缺陷，探讨有效干预的对策与方法，以进一步规范护理书写，应对举证倒置，现报道如下。

简介：摘要病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容，使护理记录的质量得到了较大的提高。