简介：

简介：摘要目的分析内科病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据卫生部《病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取我科2011-2012年运行病历进行评分和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果480份抽查病历的甲级病历率96.55%,达到要求,运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录(22.96%),缺陷项目主要为缺签名(18.89%)。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。

简介：【摘要】目的：阐述病历质量中存在的缺陷，并对其如何改进提供具体的对策。方法：抽选2020年1月份--2020年9月份的620份妇产科病历作为研究目标，分析病历出现的问题，并加以改进。结果：620份病历中总计出现病历质量缺陷情况342例，占比为55.16%。结论

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简介：目的分析妇产科病历书写缺陷的原因并探讨防范对策。方法对2012年1月～2015年5月间我院妇产科收治的856例患者病历进行分析，包括缺项与漏项、连贯性、及时性、真实性、重点突出与否、记录与医嘱是否吻合和医护记录是否一致，并针对性提出对策。结果共有257份病历存在缺陷，缺项与漏项、缺乏连贯性、缺乏及时性、缺乏真实性、重点不突出，记录与医嘱不吻合和医护记录不一致各占48．6％、17．9％、16．7％、6．6％、6．2％和5．9％。结论应增强医护人员法律意识并要求其重视病历的规范书写，加强监控，提高病历书写质量，以减少医疗纠纷。

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简介：摘要目的通过对儿科护理病历存在的缺陷和问题进行分析，提出相应质控措施，提高病历书写质量与水平。方法总结归纳在架护理病历与质量检查中护理病历存在的缺陷与间题，从主、客观因素及法律意识等多方面分析产生原因，提出具有较强针对性、可操作的质量改进与控制措施，评价改进效果。结果合格病历率显著提高。结论不断总结分析护理病历的缺陷，建立和落实各项改进、控制措施是保证护理病历质量的必须方法。

简介：摘要：目的 探究外科护理病历缺陷暨持续改进方案。方法 利用回顾性方法，对我院2019年3月-2021年11月外科的1000分护理病历进行统计、分析；对于护理病历中存在书写缺陷及改进方案，我院使用问卷调查和现场调查两种方法，对各层次护理人员开展调查。结果 护理病历中存在的主要问题有：主观描述多、内容形式化、无法完全展现患者病情的变化。有关因素有护理规章制度、人员层次结构及法律认知等。结论 优化并完善护理病历书写方法，制定专用的护理记录表，医疗与护理同时记录书写，制定网络数字化护理病历；提高监控质量，培养护理人员对法律的认知，创新护理管理制度。

简介：【摘要】目的：本文将主要研究出院病历护理文书存在的缺陷，并制定合理的对策，显著提高护出院病历护理文书的质量，保证护理文书的客观性、规范性以及真实性。 方法：从 2020 年 1 月 -2020 年 5 月的出院病历护理文书中，抽取存在问题的 98 例护理文书，并对这些出院病历文书存在的缺陷进行分析，针对分析的原因采取合适的措施。 结果：抽取的出院病历护理文书比较常见的缺陷为：三测单问题、护理记录不及时、取血后输注不及时、医嘱单漏签名等问题。 结论：针对本院出院病历护理文书中存在的缺陷采取针对性的措施，可以逐渐改善出院病历护理文书中存在的缺陷，显著提高本院出院病历护理文书的质量以及规范性，并减少由于书写缺陷出现的护理纠纷。

简介：摘要目的分析神经内科护理病历的缺陷并研究其对策。方法选取我院2016年6月至2017年6月神经内科出院病历共50份，其中脑出血病例21份，脑梗死病例20份，蛛网膜下腔出血病历2份,短暂性脑缺血发作病历7份。总结护理病例中存在的缺陷。结果通过分析发现病历中存在护理记录书写不规范、与医嘱不符；医护记录不一致；护士法律意识淡薄；分层把关、全程质控力度不足等问题，提出对策如下组织护士利用业务学习时间进行有关法律、法规的学习；质控小组严格把关,将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，加强医护之间沟通与交流，增加护患沟通时间。结论加强对护理病历的检查和质量监控，对提高护理病历的质量有着重大的意义。

简介：当前国内医院信息系统(HIS)中使用的电子病历主要是采用利用文字处理软件将手写病历转为计算机输入,并通过网络传输统一存放管理的模式,即没有发挥计算机技术多元化管理的优势,同时还存在着许多不完善的地方.归纳起来主要有以下几点.

简介：摘要目的分析560份精神科护理电子病历记录的缺陷，探讨提高精神科护理电子病历质量的对策。方法从2012年1月—2012年8月在本院10个病区随机抽查了560份电子病历，对存在的问题进行客观的分析，并提出相应的干预对策。结果发现护理电子病历存在着记录不及时，漏手写签名或者替代、模仿他人手写签名，护理记录欠客观，未体现精神科的专科特点，书写内容缺乏连续性，记录前后不一致，护理评估单有漏项等缺陷。结论加强护士对护理电子病历书写知识的培训和有关医疗文献法律知识的教育，强化病历安全系统的管理及监控，实行病历环节质量控制等，是减少精神科护理电子病历缺陷和提高病案质量的有效方法。

简介：摘要目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策。方法随机抽取某医院6120份住院病历，按照《湖北省病历质量考评标准（2010）》给予评价与评分。结果6120份病历中甲级病历率为85.61%；乙级病历率为14.36%；丙级病历率为0.03%。分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉，部分医师超负荷工作，少数医师人文素质不高，电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全。结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训，强化医务人员素质教育，合理分配医师工作量，完善电子病历功能建设，健全医院三级医疗质量控制体系，以期持续提升病历书写质量。

简介：

简介：摘要：目的：总结分析电子护理病历质量管理的缺陷原因，并制定管理对策。方法：以我院2020年1月至2020年12月期间的420份电子护理病历为实验研究对象，以2020年1月至2020年6月间的210份为对照组，行常规的质量管理；2020年7月至2020年12月间的210份为观察组，总结质量缺陷原因，并针对性构建管理对策。比较两组的质量缺陷原因。结果：观察组质量缺陷率为6.19%，低于对照组（11.9%），差异明显（P

简介：摘要随着社会的发展医院实现电子病历已成为必然趋势，电子病历在我国还是一个初起步阶段，分析了我国电子病历面临的问题，展望了电子病历美好的发展趋势。

简介：医疗管理的核心是医疗质量的管理,而加强病历质量控制全程管理是医疗质量管理的重要组成部份.在新形势下的基层医院,医疗市场竞争医疗安全形势更加严俊,如何加强病案管理的制度化、程序化、标准化建设,适应法律法规的要求,是摆在医院管理者、医护人员面前的重要课题之一.本文结合工作实践体会对加强病案全程质量管理中所存在的问题及采取的措施进行探讨.

简介：目的：了解我院目前病历书写状况，规范病历书写质量评审工作。方法：随机抽取2005年1月至2005年12月的病历共计200份进行院级评审。结果：200份病历中甲级病历24份占评审总数的12％，乙级病历149份占74．5％，丙级病历27份占评审总数的13．5％。结论：进一步完善医疗质量的管理，提高病历记录质量。

简介：电子病历（EMR）具有模块化、标准化、管理便捷化等优点,在医疗机构中广泛推广使用,对病历的书写质量、内涵质量的提高起到非常重要的推动作用.随着电子病历系统不断完善,通过电子病历系统对医疗病历环节和过程进行管理和控制,可以有效减少并阻止低等级病历的产生,从而促进医疗质量管理与控制能力的提高.