简介：摘要作者通过对近3年来涉及电子病历真实性争议的司法案件进行研究，发现因为电子病历存在特殊表现形式，在司法裁判中存在对电子病历真实性判定标准不一、电子病历鉴定普及率较低以及责任归属认定不一致的裁判困境。为有效推行电子病历系统应用，可以从统一电子病历系统建设标准、加强医疗机构电子病历管理和委托第三方存储方面进行诉前预防，确保其证据力；通过确定病历真实性的认定标准、完善电子病历司法鉴定制度和明确病历不真实的责任归属方面完善该类医疗损害案件的诉中处置。

简介：摘要：肿瘤作为全球公认顽症，在居民疾病死亡谱上位居榜首，严重威胁着人们的身体和健康。肿瘤病历档案记录了肿瘤患者的相应信息，其作为肿瘤临床医学资料，对于分析肿瘤的疾病谱、控制医疗费用、深层次研究肿瘤有着明显的科研价值和意义。新时期，各医院需要重视对肿瘤病历档案的管理，深入的对其进行研究和探讨，充分应用信息化技术，提升对肿瘤病历档案的进一步管理和资源共享，从而将病历档案的作用充分发挥出来。

简介：摘要：目的：对护理病历质量问题进行分析研究。方法：本次研究将对我院 2015年 7月 ~2017年 8月间 150份护理病历展开分析，将其问题找出。结果：在我院 150例护理病历中 36份病历存在医疗隐患，占 24.00%，其中护理记录内容不客观为 7份，占 19.44%、病历资料收集不完整为 1份，占 2.78%、护理记录与病程记录不一致为 4份，占 11.11、护理措施未记录为 2份，占 5.56、带教老师未签名为 3份，占 8.33、病历字迹潦草为 4份，占 11.11、护理措施落实后未科学评估为 5份，占 13.89、病历有涂改现象为 5份，占 13.89、健康教育未在护理病历中体现为 3份，占 8.33、入院时间与医嘱时间误差过大为 1份，占 2.78%、病情好转后未记录为 1份，占 2.78%。结论：加强对护理病历质量的管理可降低医疗纠纷发生率，规范护理行为，对我国医疗事业的发展做出贡献。

简介：摘要目的通过对输血病历的调查，发现存在的问题，加强临床输血病历的管理，提高输血规范化。方法随机抽取2014年1月至2015年10月本院各临床科室输血治疗的439份病历，主要就以下几方面进行回顾性分析“输血适应症”、“输血同意书”、“输血前检查”、“输血监控记录”、“输血评估及输血后效果评价”。结果在439份病历中，有267份共357项不合格。结论根据调查分析的结果，可以建立相应的管理监督模式，逐渐形成一个完善的体系，做好输血病历的质量控制，降低因病历书写不规范而引起医疗纠纷的发生率。

简介：输血作为一种治疗疾病的有效手段，挽救了许多病危的患者，但它同时存在着一定的风险，甚至可能对患者造成严重的伤害。现代输血提倡“科学、合理用血”，减少非必要输血，最大限度地降低患者风险，保障受血者的医疗安全。随着社会经济的发展和医疗技术的进步，近十年来我市临床用血量也以平均每年11％的速度递增，无偿献血工作面临着越来越大的压力。我市从2013年1月起，全面开展临床输血病历考核评价工作，发现临床不合理用血现象普遍存在，大量宝贵的血液资源被浪费，这也是造成我市临床供血紧张的因素之一。在有限的血液资源和临床日益增长的用血需求的矛盾下，如何实践科学合理用血成为一个迫切需要解决的难题[1]。通过一年来的输血病历考核评价工作，目前收到了良好的效果，现报告如下。

简介：在牙科治疗过程中,口腔内病情的变化可通过拍摄口内相片来详细地记录。拍摄相片可提高病历记录的水平（直观性），并可对一些特定情况进行长期的监测。作者推荐一种标准化的35－mm胶片拍摄方法。为了拍摄口内照片，按需要改进了专用的口内镜和唇、颊拉钩。本方法采用配有放大闪光灯、用放大的35mm胶片的相机，同时结合用文本的拍摄技术，拍出的牙科照片，完全有可能不出现干扰视线的口角拉勾和镜子边框。

简介：摘要护理病历归档是护理学科多年来需要解决的一个问题。我院从传统的功能制护理工作方式过渡到以责任制护理为优。以病人为中心，有专人对病人的身心健康实施全面的系统的，有针对性的整体的护理，通过280份护理病历归档的内容、方法及注意事项，体现了护理病历归档对护理学的发展具有推动和促进作用；可反映护理工作的主动性、完整性；同时可作为法律的依据；体现了护理工作的重要性，护士按职称上岗。

简介：摘要现代信息化数据积累、归纳、分析、总结和反馈技术，建立在数据量大、速度快、类型多、真实性基础之上，数据分析、数据挖掘等信息技术措施逐渐渗透于医学技术的各领域。中医临床医疗数据的规范化、信息化收集整理以及后期“大数据”分析是建立中医学信息化应用管理和进一步拓展的重要途径，也是实现中医临床路经管理，合理处方管理的必要条件，应该引起卫生管理部门和卫生行业组织进一步的重视。

简介：电子病历是指计算机化的病历,它不仅包括纸张病历的所有信息,而且包括其他诊疗、服务、管理相关信息系统.随着医学科学技术的迅猛发展,医院的各种信息量大量增加,更需要建立电子病历,它对提高医疗质量和医院管理水平有诸多作用.由于电子病历涉及到的患者隐私、医疗安全、立法等敏感问题,制约了它的开发应用与医院信息化的发展.因此,目前急需解决的问题是,病历信息的保密性、易于存取性及安全可靠性,并积极争取法律界的支持,早日确立电子病历的法律地位,从而加快医院信息化建设的步伐.

简介：目的分析在电子病历系统下住院费用审核现状,探索一条高质、高效的审核路径。方法对2350本出院病历需调整的费用进行分析。结果调整的内容涉及住院费用与回执不对等、时间差异等6个方面。结论医院在计费准确的保障措施上做得还不够到位,造成住院费用审核难度大。实施先进的管理模式,强化审核力量等是提高审核质量的有效措施。

简介：摘要本文根据作者多年在医院信息化部门工作经验，对医院病历档案数字化工作中涉及到的相关问题进行探讨，主要涉及数字化病历档案范围的选择、数据信息深度加工的内容、相关扫描参数的设定、图像处理的要点、数字化加工组织形式的优劣分析、OCR识别效果的比较、PDF病历档案的命名方法及其他数字化工作中应注意的问题等。

简介：摘要科学技术的发展，尤其是信息技术和计算网络技术的发展，给人们的生活和工作带来了巨大的便利。信息技术和计算机网络技术在各行各业中得到了广泛的应用，在医院的管理工作中也得到了普及应用。为了适应时代的发展要求，各大医院充分利用信息技术和计算机网络技术推动医疗卫生体制的改革。医疗卫生的信息化是医疗体制改革的重要内容，病历档案的信息化管理是医疗卫生信息化的重点要求。本文分析了病历档案的信息化管理与实践，以期为我国的医疗卫生信息化建设提供借鉴。

简介："这就可能和《条例》第二十八条的规定要求的进行医疗事故技术鉴定需提交病历资料原件的规定存在某种冲突,虽然《条例》规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料,并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权

简介：医患双方因医疗行为发生纠纷诉至人民法院后，对病历中存在改动、添加的痕迹，医方和患方会持截然相反的观点。医院认为这是正常的修改，对医疗行为的正确性没有影响。而患方会认为，这是医疗行为错误或违反卫生法律法规给患者带来损害后，医方为逃避承担责任，而采取的补救措施，是篡改病历，掩饰自己的过错。这样的证据摆在法官面前，无论法官作出怎样的内心确认，法院作出怎样的裁判，都可能使一方甚至双方内心永远留着痛。

简介：摘要对疾病编码规范前后的病例对比分析，根据理论DRGs规范标准，对诊断病例及病例书进行分析，针对疾病病例及诊断存在于手术编码中的现象，探讨编码及病例书之间的关系，从而使病例书写更规范，编码质量提高，为DRGs标准执行提供参照。

简介：【摘要】目的：本文将主要研究出院病历护理文书存在的缺陷，并制定合理的对策，显著提高护出院病历护理文书的质量，保证护理文书的客观性、规范性以及真实性。 方法：从 2020 年 1 月 -2020 年 5 月的出院病历护理文书中，抽取存在问题的 98 例护理文书，并对这些出院病历文书存在的缺陷进行分析，针对分析的原因采取合适的措施。 结果：抽取的出院病历护理文书比较常见的缺陷为：三测单问题、护理记录不及时、取血后输注不及时、医嘱单漏签名等问题。 结论：针对本院出院病历护理文书中存在的缺陷采取针对性的措施，可以逐渐改善出院病历护理文书中存在的缺陷，显著提高本院出院病历护理文书的质量以及规范性，并减少由于书写缺陷出现的护理纠纷。

简介：摘要电子病历是随着计算机技术、网络通讯技术、多媒体技术等发展起来并逐步形成的一门新的学科。电子病历作为临床医疗信息的基础和出发点，医院综合信息系统的核心是医院信息系统发展的必然趋势和目标。它是计算机和网络应用深入医学领域的重要标志，也是医院信息化的重要基础设施。

简介：摘要目的探讨加强病历档案管理促进医院科学发展。方法用医院科学发展的病历档案管理方法，明确病历管理中存在的不足和对策。结果法律意识淡薄，病历档案质量不高，档案管理人员素质不高是主要不足；加强病历档案的规范管理，提高病历档案人员的自身素质和业务水平，加强病历档案的信息化查询与利用是主要对策。结论加强病历档案的管理，可以提高医护人员的自我保护意识及法律意识，减少医疗纠纷的发生。

简介：摘要目的为了提高病案质量、增强病历法律证据意识，防范医疗纠纷。方法对我院2008-2010年住院病历首页、病历、病程记录、其它内容四大方面的病案质量进行终末质检。结果对三年的归档病历终末质检出的结果进行综合分析比较，较全面、准确地反映出病案质量的情况。结论实施对运行病历的质量监控，加强医务人员法律意识和书写病历的责任心，强化“三基”理论的培训和考核，执行奖罚制度是提高病案质量、防范医疗纠纷的关键。

简介：摘要：目的： 对护理病历质量问题进行分析研究。 方法： 本次研究将对我院 2015 年 7 月 ~2017 年 8 月间 150 份护理病历展开分析，将其问题找出。 结果： 在我院 150 例护理病历中 36 份病历存在医疗隐患，占 24.00% ，其中护理记录内容不客观为 7 份，占 19.44% 、病历资料收集不完整为 1 份，占 2.78% 、护理记录与病程记录不一致为 4 份，占 11.11 、护理措施未记录为 2 份，占 5.56 、带教老师未签名为 3 份，占 8.33 、病历字迹潦草为 4 份，占 11.11 、护理措施落实后未科学评估为 5 份，占 13.89 、病历有涂改现象为 5 份，占 13.89 、健康教育未在护理病历中体现为 3 份，占 8.33 、入院时间与医嘱时间误差过大为 1 份，占 2.78% 、病情好转后未记录为 1 份，占 2.78% 。 结论： 加强对护理病历质量的管理可降低医疗纠纷发生率，规范护理行为，对我国医疗事业的发展做出贡献。