简介：摘要目的通过对护理不良事件报告情况，对其影响因素进行归因分析。方法对2012年1月～10月某医院35例护理不良事件进行回顾性分析，随机对在岗的50名临床护士进行问卷调查。结果影响护理不良事件发生的因素查对制度不落实、评估能力不足、工作态度不严谨是主要因素。结论通过对问卷调查结果进行分析，提高护士对护理不良事件的认知水平，进而减少和避免不良事件的发生。

简介：

简介：摘要目的分析某院医疗安全不良事件(以下简称事件)的特点、原因，并施以对策评价效果，以减轻或减少事件。方法分析某院2014年末季和2015年初季报告的188例事件的科室分布、事件级别、类型、原因，并采取对策进行效果评价。结果Ⅰ类和Ⅱ类科室两季度事件报告无显著性差异（P＞0.05）；两季度事件级别有显著性差异（P＜0.05），后季度级别降低；两季度28.6%事件有显著性差异（P＜0.05），后季度同类事件减少却有新发事件，71.4%事件无显著性差异（P＞0.05），前三位事件是脱管（20.7%）、药物不良反应（20.2%）和诊疗事件（11.%）；事件原因前三位是工作制度流程未严格落实（19.1%）、宣教不到位（16.5%）和评估不到位（15.4%）。结论采取有效对策，能减轻或减少事件，只有持久防范才能全面见效。

简介：摘要目的探讨儿科发生护理不良事件类型及相关因素。方法收集75例护理不良事件，回顾性分析分析不良事件类型及相关因素。结果护理不良事件类型主要为液体外渗、跌倒/坠床、给药错误，构成比分别占到34.67%、26.67%、16.00%；不良事件的责任人护理人员占85.33%、患儿家属占14.67%；发生护理不良事件的的原因主要是责任心不足、能力不足、沟通不良及交接班不到位，分别占30.67%、26.67%、18.67%、10.67%；患儿男性占58.67%，患儿年龄段3～＜7岁、1～＜3岁占到48.00%、36.00%，事件发生时间段8～1159点、0～759点占到44.00%、32.00%，护理人员工作年限＜5年、5～＜10年占到57.33%、37.33%，护理人员职称员级、初级占到74.67%、21.33%，患儿住院时间≥7d占到70.67%。结论我院儿科发生护理不良事件类型主要为液体外渗、跌倒/坠床、给药错误，主要原因是护理人员责任心及能力不足、沟通不良及交接班不到位，男性患儿、0～1159点、护理人员工作年限及职称低、患儿住院时间长时发生护理不良事件风险性明显增加。

简介：摘要目的探讨护理不良事件发生的原因及管理防范对策。方法对2015年1月-2016年12月我科院前急救发生的66例常见护理不良事件进行原因分析，并针对存在问题采取一系列的管理防范对策。结果护理不良事件发生的原因有三类，其中院前急救护理人员因素占75.76%，管理者的因素占7.576%，急救设备不良的因素占16.67%。结论发挥急诊三级护理质控组织的作用，提升护理服务和技术水平,改善护理人力资源紧缺的状况，从而有效减少护理不良事件的发生。

简介：摘要目的探讨品管圈在降低会阴伤口愈合不良率的效果观察。方法通过开展品管圈活动，主题选定,通过鱼骨图分析导致会阴伤口愈合不良发生的原因,制定计划和目标、实施对策、效果确定,最后形成标准作业。结果会阴伤口愈合不良率由品管圈活动实施前的11.3%下降为3.75%。结论开展品管圈活动降低了产妇会阴伤口愈合不良率，提高了圈员的团队精神。

简介：摘要目的探讨分析对肩关节镜手术患者进行护理干预对预防不良事件的临床效果。方法回顾性研究分析2013年1月-2014年12月在我院接受肩关节镜手术患者39例的临床资料。随机将39例患者分为观察组（20例）和对照组（19例）。观察组患者实施综合护理干预，对照组患者只进行常规护理，比较分析观察组和对照组患者术后不良事件的发生概率。结果在观察组20例者中治疗的总有效率为85%(17/20)；明显高于对照组患者的57.9%(11/19)。两组比较差异具有显著性(P＜0.05)，存在着统计学意义。在护理的满意度方面，观察组患者的护理总满意率为95.0%，明显高于对照组84.2%的满意度，两组比较差异具有显著性(P＜0.05)，存在着统计学意义。结论对实施肩关节镜手术的患者进行综合护理干预，可以有效地提高患者的治疗效果和对护理满意度并降低不良事件的发生率。在临床上值得进一步推广和应用。

简介：摘要目的通过网络上报系统管理及无惩罚管理特点，减少护理不良事件发生及漏报率。方法成立护理不良事件分析管理小组，每位护士利用个人工号及时上报护理不良事件，管理小组对每件上报不良事件进行分析，每月召开护理不良事件分析会，对经常发生的不良事件，管理者从管理制度、系统或流程上对不良事件加以分析，提出改进建议，促进不良事件的良性转归。结果提高护士风险防范意识增强护士风险防范意识，提高护理不良事件上报率上升，促进了护理安全管理，避免同类护理不良事件的反复发生。

简介：摘要目的对细辛脑注射液所引起的不良反应事件(ADRADE)报告进行分析探讨，为今后临床用药提供参考。方法随机抽取在2009年1月-2012年7月间我院接到的细辛脑注射液所引起的不良反应事件报告87例，对其临床资料进行整理展开回顾性分析。结果接到的87例报告中不良反应发生时间在用药后的20分钟之内者占80.46%；其中儿童占总病例数的50.57%；不良反应类型包括过敏性休克、消化系统反应、全身过敏样症状、皮肤以及附件损伤等。结论细辛脑注射液在临床应用过程中很容易引起诸多严重的不良反应，因此临床医务人员应对其引起高度重视，有效降低不良反应的发生，提高用药安全。

简介：摘要目的探讨品管圈在降低管道护理不良/缺陷事件发生中作用，以提高管道护理质量，确保护理安全。方法成立品管圈，确定主题，制定品管圈活动步骤，把握现状，分析原因，目标设定，实施PDCA对策，确认效果，比较活动前与活动后管道护理不良/缺陷事件发生情况。结果对管道护理实施品管圈活动使得不良/缺陷事件例数从353例降低到97例，低于目标值106例，达标率为103.64%，进步率为72.51%。结论品管圈活动可以降低管道护理不良/缺陷的发生，可以提高管道护理质量，值得推广。

简介：摘要目的分析儿童用药出现严重不良反应以及不良事件的现状和影响因素。方法择取2015年2月至2016年3月某市药品不良反应监测中心收集的严重不良反应以及不良事件儿童共156例作为研究对象，通过回顾性分析的方式对影响因素进行分析。结果儿童用药的影响因素包括不合理用药、误服药物以及严重药品不良反应。结论全社会都应对儿童用药安全问题给予高度重视，避免出现严重不良反应以及不良事件。

简介：摘要目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用与效果。方法对全院护士进行培训，成立根本原因分析小组，找出近端原因，确认根本原因，制定整改措施并执行。结果降低护理不良事件发生率，提高出院患者满意率，提高不良事件上报率，差异有统计学意义（p<0.05）。结论根本原因分析法在护理不良事件中的应用，提高了护理质量，并为患者提供优质高效的护理服务。

简介：摘要目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用。方法通过对1例护理不良事件的发生，不良事件的根本原因分析，找出近端原因，确认根本原因，设计及执行行动计划。结果降低了类似不良事件的发生，转变了管理理念。结论根本原因分析法能提高护理质量，保障患者安全。

简介：摘要目的研究预见性护理对小儿支气管哮喘患儿不良反应率及治愈率的影响情况，为小儿支气管哮喘患儿的临床治疗提供参考。方法选取我院收治的80例小儿支气管哮喘患儿为研究对象，为观察组40例和对照组40例，观察两组小儿支气管哮喘患儿在预见性护理下的情况，分析对患儿的不良反应率和治愈率的影响，分析患者治疗效果。结果预见性护理治疗后，小儿支气管哮喘患儿不良反应率下降，患儿的治愈率提高，观察组的治疗效果更明显。结论预见性护理在支气管患儿的治疗过程中，应用效果较好，有利于改善患者的生存环境，降低患者治疗中产生的不良反应率，提高临床治疗的效果，这种护理治疗的方法值的在临床治疗中推广。

简介：摘要目的探究分层级护理管理模式在外科不良事件管理中的应用效果。方法回顾性分析我科2017年7月—2018年6月分层级护理管理前后护理质量变化，对比护理效果。结果实验组基础护理、专科护理、危重患者护理、护理记录、病房环境及急救药品和器械的质量评分均高于对照组，患者并发症、护理纠纷事件、护理不良反应情况均显著低于对照组，P<0.05。结论分层级护理管理模式在外科不良事件管理中的应用效果显著，能有效提升护理质量，降低外科不良事件的发生率。

简介：摘要目的通过分析潜在护理不良事件发生的原因，制定防范措施，确保护理安全。方法逐步建立非惩罚性护理不良事件上报管理体系，对2009年1月—2012年12月科室主动上报的176例潜在护理不良事件进行分析，制定预防措施，防范类似事件发生。结果导致潜在护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素如未落实查对制度、执行医嘱不严格、缺乏责任性、观察巡视不到位、沟通不良、违规操作、缺乏慎独精神、临床知识欠缺等相关的护理不良事件占91.4%。差异具有统计学意义（P＜0.01）。结论实施非惩罚性护理不良事件上报管理体系后，潜在护理不良事件主动上报率逐年提高，管理者能及时发现临床工作中潜在的不安全隐患，采取有效措施进行风险防范，对提高护理质量起到重要作用。

简介：摘要目的研究导管滑脱护理不良事件使用根因分析法的效果。方法将68例导管滑脱护理不良事件按照随机数字法其中30位患者采用常规处理（对照组），30位给予根因分析法（观察组）。结果68例导管滑脱护理不良事件在干预前性别年龄病史等没有显著差异，没有统计学意义（P＞0.05）。在干预后，进行根因分析法患者对比常规处理患者的治疗效果明显要高。结论在导管滑脱护理不良事件护理中选择根因分析法要更有效，能够对患者的康复更有帮助。

简介：摘要目的在老年椎体压缩骨折中应用PVP与PKP治疗，探究分析治疗效果以及不良事件的发生情况。方法在2016年12月—2018年2月期间从我院选取100例老年椎体压缩骨折患者，随机将其分为对照组与观察组各50例，在对照组中应用PVP，在观察组中应用PKP进行治疗，比较两组患者的治疗效果和不良事件发生率。结果相较于对照组，观察组患者的治疗效果优于对照组（P＜0.05）；观察组患者的不良事件发生率较高（P＜0.05）。结论在老年椎体压缩骨折中应用PKP进行治疗的治疗效果较好，不良事件的发生率较低，临床价值显著，值得推广应用。

简介：摘要目的探讨综合护理评估在减少老年长期住院患者不良事件中的运用价值。方法选择在我院长期住院治疗的老年患者68例，随机分成对照组与观察组各34例，两组患者入院后均给予常规护理，观察组另实施综合护理评估，并针对护理评估结果制定相应的预防措施，观察两组住院6个月期间内跌倒、压疮、脱管、坠床、药物滥用等不良事件的发生情况。结果观察组老年患者在住院6个月期间，跌倒、压疮脱管、坠床以及滥用药物的发生率较对照组明显减少（P<0.05）。结论对老年长期住院患者实施综合护理评估，可大大减少不良事件的发生率，提高护理安全性。

简介：摘要目的分析医院护理安全管理工作中使用非惩罚性护理不良事件报告制度的价值。方法选择我院在2018年开展的护理安全管理工作为研究对象，其中上半年针对护理人员工作期间的各项护理不良事件未做上报管理，下半年采用非惩罚性护理不良事件上报机制加强不良护理事件的报告管理，记录及对比两个时间段相关护理不良事件的报告情况。结果下半年经过对护理不良事件作以非惩罚性管理，该阶段上报的护理不良事件数量多，处理结果好，患者满意度高且投诉率低，数据较之于上半年差异大，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论医院开展护理管理工作期间，需要对护理不良事件上报情况加强重视，采取非惩罚性护理不良事件报告机制效果好，有助于提高不良护理事件上报率，护理人员可就相关事件原因作以分析，从而有效规避事件再次发生，给予患者高质量的护理服务。