简介：摘要　目的　探讨出院归档病历质控中护理文书书写存在的问题进行原因分析及提出干预对策,从而保证护理记录的真实性、客观性、科学性。 方法　随机抽查全院2021年4月至2021年6月期间的出院归档C、D型病历800份进行严格质控，根据护理文书检查标准分析体温单、医嘱单、危重护理记录单、手术安全记录单存在的缺陷及分析原因。结果　经检查发现护理缺陷86频次，其中体温单缺陷26频次，医嘱单缺陷30频次，危重护理记录单缺陷22频次，手术安全记录单缺陷8频次,发现原因主要是护理人员因素和管理因素。结论:通过检查发现护理文书书写中所存在的问题进行原因分析,并有针对性地加强护理人员教育、强化职责、质量监督方面持续改进,从而提高护理文书书写质量，有效地减少因书写中出现错误而导致的护理纠纷。

简介：

简介：护理文书是护患纠纷的举证依据。护理文书记录需全面、真实、完整、及时、准确。现就2004年12月～2005年12月我院480份护理文书书写中存在的风险因素分析报告如下。

简介：【摘要】在医院发展中，护理文书质控管理是不可缺少的一个内容，加强护理文书质控管理，可以将医院治疗以及医生水平给充分的体现出来。基于此，文章对护理文书质控管理的作用进行了深入的研究，首先对护理文书质控管理相关概念进行了阐述，其次对护理文书质控管理所发挥的作用进行了深入的研究，并分析了医院护理文书质控管理存在的问题，最后探索了护理文书质控管理的实施策略。

简介：护理文书是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察、检测、处置、护理等活动获得的有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以规范护理文书书写、加强书写质量管理，是保障医务人员和病人双方合法权益的重要保证。我院通过近4年来的质量管理和控制，体会到提高护理文书书写质量重点要抓好以下四个环节的管理。

简介：[摘要] 医学提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念；组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进，。有效达到书写规范要求。

简介：摘要：目的：探究三级质控在护理文书中的价值。方法：将本科室行三级质控的归档病历随机抽取100份视为观察组，与传统质控归档病历的随机100份（对照组）进行对比，比对两组文书中基本要求、体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单的缺陷占比。结果：观察组中缺陷远低于对照组，（P

简介：目的分析归档病案住院首次护理记录单存在缺陷,探讨提高住院首次护理记录单质量的方法。方法回顾性分析内科（包括血液、神经、心血管、呼吸、消化、肿瘤科）和外科（包括肝胆、胃肠、乳腺、妇产科）2006年7-12月归档病案8164份成人患者住院首次护理记录单的书写质量,对存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果检查的8164份护理病历中,共有247份住院首次护理记录单存在缺陷,占病案数的3.03%,共出现缺陷次数358次。结论应加强护理人员的法律意识和自我保护意识,强化书写病历的标准化意识,以保证医疗护理活动中护患双方的合法权益。

简介：根据能级管理原则，建立护理文书质量控制路径，即护士长一质量控制组一质量控制员一护士质量控制路径，实施全程质量管理措施。通过护士长、质量控制组、质量控制员、护士层层把关，责任到人，公开透明等管理手段，激发了护士的责任感和荣誉感，调动了护士的积极性，优化了病区护理文书质量管理过程，提高了护理文书的整体质量。

简介：目的调查上海地区医院护理文书使用的现况,为规范区域性标准化护理文书提供依据。方法采用自行设计的《上海地区医院护理文书现况调查问卷》,选取上海地区29所医院的护理文书使用现况进行调查分析。结果体温单、入院护理评估单、一般护理记录单、转运交接单、压疮风险评估单及跌倒/坠床风险评估单是各医院最基本的护理文书（100%）,其中体温单、入院护理评估单为目前常用的电子护理文书（〉90%）。体温单、医嘱单、手术护理记录单等护理文书在急诊留观室、急诊抢救室和日间病房的使用情况波动较大（13.8%~79.3%）,责任护士每日护理书写时间为30~90min（34.5%~37.9%）。结论上海地区医院护理文书使用现状存在一定差距,电子护理文书有待进一步开发与利用,需构建标准化护理文书,进一步规范护理文书书写。

简介：卫生部于2010年1月在全国卫生系统启动了“优质护理服务示范工程”，其主题是“夯实基础护理，提供满意服务”。我科针对这一主题提出了相关举措，尤其在护理文书上做了大量的研究改进。2003年病历书写规范明确提出护理记录分为一般病人护理记录、危重病人护理记录和手术护理记录，其中从记录频次到内容均呈文书式体现。随着临床护理不断发展，2010年病历书写规范对相关内容进行了适当删减调整。为节省护理文书记录时间，增加与病人直接接触与交流时间，我科在病历书写规范的前提下，设计了部分表格式护理文书，并于2011年3月将表格式护理文书正式用于临床，经过临床实践，反复听取一线护士使用反馈，多次修改完善，获得满意效果。1表格式护理文书的设计与应用

简介：摘要：护理文书质控管理在病案管理中起着至关重要的作用。本研究旨在探讨护理文书质控管理在提高病案管理质量和效率方面的作用。研究发现，护理文书质控管理有助于确保病案记录的准确性、完整性和及时性，提高了医疗服务的质量。通过规范化和标准化护理文书，医疗机构可以更好地跟踪和评估患者的治疗进展，提供更好的医疗护理。此外，护理文书质控管理还有助于降低医疗纠纷的风险，提高了医疗机构的声誉。综上所述，护理文书质控管理在病案管理中发挥着关键作用，对提高医疗质量和安全性具有重要意义。

简介：目的探讨PDCA循环管理法在护理文书质量管理中的作用。方法在护理文书质量管理中实施PDCA循环,将2014年1～6月实施PDCA循环的病历与2013年7～12月未实施PDCA循环的病历进行病历质量及护理记录主要缺陷比较分析。结果应用PDCA循环后病历质量明显提高,护理记录主要缺陷发生率明显降低。结论PDCA循环法可促进护理文书质量持续改进,是提高护理文书质量有效地管理方法。

简介：摘要：目的：分析急诊护理文书表格化对护理记录书写质量的影响。方法：于我院急诊护理记录中随机抽取600份，2019年10月~2020年4月抽取300份，为对照组，实施常规护理文书记录；2020年4月~2020年10月抽取300份，为观察组，实施急诊护理文书表格化，对比2组护理文书错误发生率、护理文书质量评分。结果：观察组护理文书错误发生率显著低于对照组（P＜0.05）。护理文书质量评分显著高于对照组（P＜0.05）。结论：急诊护理文书表格化可提高护理记录书写质量，降低护理文书错误发生率，应在临床推广普及。

简介：【摘要】目的：研究内科护理文书实施 PDCA循环模式的质量改进效果。方法：实验组 选择 200份 我院所收治的内科护理文书， 2018年 1月至 2019年 1月作为本研究的时间范围，参照组 选取 100 份 2018年 1月之前常规护理管理模式的内科护理文书 ， 对比 2组治疗评分及 护理文书缺陷情况。结果：实验组内科护理文书质量评分高于参照组，实验组内科护理文书不完整、不及时、不连贯、不规范、不准确等缺陷发生率低于参照组，组间具有明显差异， P＜ 0.05。结论：采用 PDCA 循环护理管理模式，能够提升内科护理文书质量水平，降低文书缺陷发生比例。

简介：【摘要】目的：研究内科护理文书实施 PDCA循环模式的质量改进效果。方法：实验组 选择 200份 我院所收治的内科护理文书， 2018年 1月至 2019年 1月作为本研究的时间范围，参照组 选取 100 份 2018年 1月之前常规护理管理模式的内科护理文书 ， 对比 2组治疗评分及 护理文书缺陷情况。结果：实验组内科护理文书质量评分高于参照组，实验组内科护理文书不完整、不及时、不连贯、不规范、不准确等缺陷发生率低于参照组，组间具有明显差异， P＜ 0.05。结论：采用 PDCA 循环护理管理模式，能够提升内科护理文书质量水平，降低文书缺陷发生比例。

简介：【摘要】目的：观察持续质量改进对ICU护理文书书写质量的影响。方法：我院自2022年6月在ICU护理文书书写质量管理中应用持续质量改进，选取2021年5月至2022年5月（对照组）、2022年6月至2023年6月（观察组）护理文书120份，观察护理文书书写质量。结果：与对照组相比，观察组护理文书书写缺陷发生率低，P＜0.05。结论：持续质量改进能提高ICU护理文书书写质量，值得借鉴。

简介：护理文书是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.新的医疗事处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任.从我院病历抽查结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,我们有必要对其相关法律性问题进一步探讨,以达到提高文件质量和法律效用的目的.

简介：【摘要】目的：分析持续质量改进模式用于规范护理文书书写的价值。方法：2022年1月-4月本院未开展持续质量改进期间的住院病历100份为对照组，2022年5月-8月本院开展持续质量改进工作期间的住院病历100人为试验组。对比护理文书书写不合格率。结果：关于护理文书书写不合格率，试验组数据3.0%，和对照组数据19.0%相比更低（P＜0.05）。关于满意度，试验组数据100.0%，和对照组数据83.33%相比更高（P＜0.05）。结论：持续质量改进模式可提升护理文书书写的规范性，且能改善护士满意度。

简介：摘要：目的：探讨持续质量改进在提高护理文书合格率中的应用效果。方法：抽取我院2021年7月至9月300份出院病历，设为对照组；抽取2021年10月至12月300份出院病历，设为对照组，对照组实施常规护理文书书写质量管理模式，观察组应用持续质量改进管理模式，比较两组病历的护理文书缺陷率。结果：观察组护理文书合格率得到显著提升。结论：持续护理质量改进方法应用于护理文书中，能提高护理文书的质量。