简介：摘要目的通过对美国10年MRI不良事件并结合我国MRI主动召回数据，分析不良事件和召回数据的类型和原因。材料与方法收集2008年1月1日至2017年12月31日美国SUS (system for uniform surveillance）数据库中发生在MRI设备、MRI专用线圈、MR波谱成像以及PET/MR的1548件不良事件；2011年1月1日到2019年12月31日国家药品监督管理局网站查询的30件上报给中国的MRI、PET/MR主动召回事件。结果美国1548件MRI不良事件的类型和数量分别为过热损伤906件（58.5%)、机械损伤170件(11.0%)、铁磁性投射损伤133件(8.6%)、混杂事件109件(7.0%)、图像质量89件(5.7%)、噪音86件(5.6%)、不明原因55件(3.6%)、外周神经刺激0件(0%)，其中过热损伤不良事件的类型和数量分别为不明原因348件（38.4%)、与其他导电物体接触257件（28.4%)、皮肤间接触147件（16.2%)、孔径接触97件（10.7%)、非射频相关57件（6.3%)。中国30件MRI主动召回事件类型和数量分别为氦气泄露7件（23.3%)、过热损伤6件（20.0%)、图像质量6件(20.0%)、机械损伤5件（16.7%)、磁体失超3件（10.0%)、标签3件（10.0%)。结论不良事件和召回数据的类型和原因对我国磁共振生产企业、临床机构和监管部门控制MRI相关风险具有重要指导价值。

简介：近年来血糖试纸作为一种快速即时监测血糖的工具在临床上应用广泛,其不良事件发生率也呈显著上升趋势。文章采用回顾性分析的方法,对江苏省药品不良反应监测中心近年来收到的220例血糖试纸的可疑不良事件报告进行统计分析。结果显示,血糖试纸生产企业应加强产品稳定性研究工作和不良事件监测工作,血糖试纸经营和使用单位应加强对血糖试纸使用人员的培训与指导。

简介：摘要目的探讨护理不良事件原因，采取相应防范对策，积极分享，减少或避免类似护理不良事件的发生，确保护理安全。方法回顾我院2015年1月~2015年12月主动上报67例护理不良事件，分析不良事件发生的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是给药错误、管路问题、静脉输液；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占80.6％，其中违规操作又是主要原因；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占71％；（4）白班是发生护理不良事件的高风险时段共占57％，尤其是在输液高峰期、交接班时段。结论加强三基基础知识培训；培养护士慎独精神，提高执行力；规范护理流程，加强重点药物管理；加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，定期召开不良事件分析与分享，有效减少和预防护理不良事件的发生，为患者提供安全、有效的护理。

简介：

简介：摘要目的分析护理不良事件的发生原因，提出相应防范对策，减少护理不良事件，为护理安全提供保障。方法对本院2014年～2015年发生的79例护理不良事件的发生类型、发生原因、当事人工作年限、事件发生时段作回顾性分析。结果护理不良事件发生的前三位的分别是给药错误、查对错误、针刺伤。发生原因与护理人员、护理管理、护理安全隐患等因素有关，发生不良事件护士工作年限0～3年占63.29%，4～5年占20.25%。不良事件发生时段依次为上午治疗高峰段、中夜班、中午时间。结论加强护理人员安全知识培训，认真落实护理核心制度，实施非惩罚性护理不良事件上报制度，进行有效的护理管理，加强护患沟通，均能减少不良事件的发生率，提高护理安全。

简介：摘要目的探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法对159例发生的护理不良事件进行原因分析。结果未严格执行查对制度造成99例，占62.26%，与系统原因、个人原因有关。结论对发生的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因，提出切实可行的防范措施，可减少护理不良事件的发生，保障护理安全。

简介：

简介：摘要目的探讨药品不良反应/事件发生的原因及对策，促进临床合理用药。方法通过分析我院2017年上报的270例药品不良反应/事件分析报表，总结药品不良反应/事件发生原因及防范措施。结果静脉给药方式是引发ADR/ADE的重要原因；老年患者的ADR/ADE发生率高，应慎重用药；重视抗感染药物的合理应用；抗肿瘤药物应用要谨慎合理；发生药品不良反应要积极上报。结论临床应重视药品不良反应/事件并采取相应措施，保障临床用药安全。

简介：兴安盟人民医院 内蒙古兴安盟 137400 摘要 ：我国临床护理安全（ 不良） 事件管理的现状，就护理不良事件报告系统、上报率、归因分析模式、教育培训、安全预警机制等方面现状进行分析探讨 ，提出我国护理安全（ 不良） 事件管理现存的诸多问题及 近年来为提高护理不良事件上报率所采取的策略，为规范护理安全（ 不良） 事件管理、建立标准化的集束管理策略提供借鉴。

简介：摘要目的研究并探讨我院儿科护理不良事件发生的原因。方法此次研究的对象所选择2012年1月～2014年5月间上报的24例护理不良事件，对护理不良事件发生的类型、次数及所占比例进行统计。结果24例护理不良事件中，医嘱执行不规范所占比例最大，为33.3%，护理人员自身业务能力不过硬是导致护理不良事件发生的主要原因，占33.3%。结论针对儿科护理不良事件发生的原因，加强护理安全管理，以降低护理不良事件的发生率。

简介：摘要目的了解本院药品不良反应发生的一般情况及特点，促进我院药物的合理使用,提升药物治疗水平。方法对我院收集的195例药品不良反应报告分别对ADR类型、患者的性别、年龄、给药途径、药品种数、ADR累及器官或系统及临床表现等进行统计、分析。结果195例ADR报告中，以医师报告为主；大于60岁的患者ADR发生率最高37.43%，静脉滴注是引起ADR的主要途径，占89.23%；抗菌物药发生率ADR最高，占21.54%。结论医务人员应重视ADR的报告及监测工作，合理应用抗菌药物及静脉注射剂，重点关注特殊人群用药，减少ADR发生，确保患者用药安全。

简介：摘要目的针对院内上报的70例护理不良事件，分析其发生原因，并探讨如何避免不良事件的发生。方法采用回顾性调查的方法，对某三级甲等综合性医院2011年1月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计，运用根因分析法对护理不良事件进行分析，对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。结果护理不良事件分类居于前3位的依次为管道滑脱29例占41.43%，给药错误8例占11.43%，重病人管理欠缺7例占10.00%。结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析，采取积极有效的改进措施，能有效降低护理不良事件的发生。

简介：目的分析严重不良事件的发生及报告情况,为临床合理用药提供参考。方法收集江苏省药品不良事件监测中心2007年收到的818份严重药品不良事件病例,进行回顾性分析。结果引起严重ADR的药品种类以抗微生物药、中成药和抗肿瘤药为主;医疗机构报告了729(89.12%)、生产企业和经营企业共上报了89例(10.88%)。结论应重视严重药品不良事件的发生,做好全方位的严重ADR收集、整理、上报工作。

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简介：为减少延迟报告和漏报护理不良事件情况,提高主动上报件率,实施护理不良事件的网络化管理,内容包括成立护理安全管理委员会、营造医院护理安全文化氛围、制定护理不良时件报告的范围及护理不良事件网络报告程序。2009年实施网络上报,护士主动上报不良事件127件,实际知晓131件,主动上报率为96.9%,较2007年、2008年的主动上报率大大提高。

简介：摘要病患在接受临床护理的过程当中很容易由于各方面的因素导致出现多种的护理不良事件，这些不良事件不但给病患增加更多的痛苦，还会让医院的形象受到一定程度的不利影响。这些年，由于我国的医疗体系在持续的发展，各级医院对临床护理工作的质量评价标准日益提高，但是护理不良事件的出现会造成医院的整体形象受到一定程度的影响。有资料显示，及时发现造成临床护理不良事件的因素，且针对这些因素提出相应的措施，可大大降低临床护理不良事件的发生，为提高护理工作质量产生巨大的意义。所以，本文就我院出现的外科临床护理不良事件里涉及的18名病患的临床资料展开分析。现得出下述结论。

简介：摘要目的该论文的目的是探讨产科护理不良事件发生的原因并提出相应的对策。论文方法产科护理回顾性分析本科2008年～2011年23例护理不良事件的情况，论文分别对不良事件的原因、不良事件发生与护理人员的产科工作年限、职称的关系进行调查及分析。结果23例护理不良事件中，由于“三查七对”落实不到位的构成比例高，占不良事件总发生率的78．26％；不良事件发生频率与护理人员在产科工作年限和职称密切相关，其中在产科工作年限短的护理人员发生护理不良事件的比例最高，占35．73％。结论严格制度的落实，加强质量管理，提高护理人员的知识水平和素质培养，保持相对稳定的护理队伍，是减少护理不良事件的关键。

简介：摘要目的对儿科护理工作中出现的不良事件进行分析，希望可以得到经验教训，避免不良事件发生。方法通过对2018年5月到2019年5月入我院接受治疗的儿童患者在护理工作中发生的不良事件进行回顾，并对事件的类型、发生原因等进行记录和分析。结果儿科护理工作中可能会出现的不良事件有很多类型，需要相关你热源及时进行防范措施。结论当前，我国的护理工作还存在一定问题，为了保证患者的健康，相关人员需要对病例进行回顾，以免发生不良事件。

简介：目的探讨护理管理在防范住院患者跌倒安全对策。方法回顾性我院2012-2015年间125例病人发生跌倒不良事件为研究对象,分析其发生跌倒例数、年龄结构、伤害严重度等级、跌倒地点。结果住院患者跌倒以年龄大于65岁患者为主体。跌倒地点频率最高依次是卫生间、病室、走廊。跌倒事件逐年上升,伤害严重度等级中1级伤害程度及所占比例逐年增多,2伤害程度有下降趋势,3级伤害程度所占比例逐年降低。结论应用护理质量管理方法,制定对策,协同跨部门合作,才能有效地、致力地降低跌倒/坠床的伤害程度,预防跌倒/坠床的发生,降低住院患者跌倒/坠床发生率。